Kep Penetapan Pelayanan Obgyn Revisi 3 - Tanpa Petikan

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU
Nomor : Kep/ /III/2020
tentang
PENETAPAN PELAYANAN OBGYN DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada

masyarakat, diperlukan sumber daya manusia yang professional,
berkualitas dan berkomitmen sehingga dipandang perlu menetapkan
standar pelayanan operasional pada RS. Bhayangkara Tk. III Hasta
Brata Batu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan Keputusan Karumkit Bhayangkara Tk. III Hasta
Brata Batu tentang Penetapan Pelayanan Obgyn dan Ginekologi
RS. Bhayangkara Tk. III Hasta Brata Batu.
Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang

Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Struktur dan Tata
kerja Organisasi Rumah Sakit Bhayangkara Polri;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor:
919/KMK.05/2017 tentang Penetapan Rumkit Bhayangkara Tingkat IV
Hasta Brata Batu Sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLU;
/ 8. Keputusan …..
2 KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III HASTA BRATA BATU _
NOMOR : KEP / /III/2020
TANGGAL : MARET 2020
8. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia, Nomor :

Kep/747/XI/2018 tanggal 13 November 2018 tentang Peningkatan
Rumah Sakit Kepolisian Negara Republik Indonesia, Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu Tingkat IV menjadi Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Hasta Brata Batu:
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Hasta Brata Batu
tentang Penetapan Pelayanan Obgyn dan Ginekologi RS. Bhayangkara
Tk. III Hasta Brata Batu;
2. Pelayanan Obgyn
dan Ginekologi RS. Bhayangkara Tk. III Hasta Brata Batu sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini;
3. hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang
memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan
tersendiri;
4. keputusan ini mulai berlaku berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : Maret 2020
KEPALA RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU
Kepada Yth.: drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927
1. Wakarumkit Bhayangkara Hasta
Brata Batu;
2. Para Kasubbag/ Kasubbid
RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu;
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN : KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN TK. III HASTA BRATA BATU _
RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP / /III/2020
I. JADWAL PRAKTIK DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN
NO NAMA HARI PRAKTIK JAM PRAKTIK NO TELEPON
SENIN,RABU,JUMAT,SABTU 09.00-12.00 081334179767

1. dr. ARIFIAN JUARI, Sp.OG (K)
SELASA,KAMIS 18.00-20.00
II. TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN BPJS
KELAS PELAYANAN
NO PELAYANAN DAN TINDAKAN
1 2 3
1. PARTUS
a. JASA
- DPJP Rp. 700.000,- Rp. 600.000,- Rp. 500.000,-
- Bidan Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
TOTAL JASA Rp. 1.000.000,- Rp. 800.000,- Rp. 700.000,-
b. SARANA
- Sewa VK Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp. 125.000,-
- Kamar ranap 2 hari Rp. 450.000,- Rp. 360.000,- Rp. 150.000,-
- Obat dan BMHP Rp. 400.000,- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- Pemeriksaan Lab Rp. 240.000,- Rp. 240.000,- Rp. 240.000,-
- Rawat bayi 2 hari Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 30.000,-
- Imunisasi Rp. 20.000,- Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-
- Visite bayi Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
- Administrasi Rp. 80.000,- Rp. 80.000,- Rp. 80.000,-
TOTAL SARANA RP. 1.430.000,- Rp. 1.215.000,- Rp. 995.000,-
TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 2.430.000,- Rp. 2.015.000,- Rp. 1.695.000,-

TOTAL INA Rp. 2.431.000,- Rp. 2.084.400,- Rp. 1.737.000,-
2. CURRETAGE
a. JASA
- Operator Rp. 650.000,- Rp. 600.000,- Rp. 500.000,-
- Dokter Anastesi Rp. 250.000,- Rp. 200.000,- Rp. 150.000,-
- Asisten Operator Rp. 50.000,- Rp. 30.000,- Rp. 25.000,-
TOTAL JASA Rp. 950.000,- Rp. 830.000,- Rp. 675.000,-

4 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA
b. SARANA
- Sewa OK Rp. 200.000,- Rp. 180.000,- Rp. 125.000,-
- Kamar 1 hari Rp. 225.000,- Rp. 180.000,- Rp. 75.000,-
- Sewa Alat Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
- Obat Rp. 300.000,- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- BMHP Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
TOTAL SARANA Rp. 1.000.000,- Rp. 900.000,- Rp. 750.000,-

TOTAL INA Rp. 2.024.000,- Rp. 1.734.800,- Rp. 1.445.700,-
3. CESAREAN SECTION
a. JASA
- Operator Rp. 1.300.000,- Rp. 1.100.000,- Rp. 1.000.000,-
- Anastesi Rp. 400.000,- Rp. 350.000,- Rp. 300.000,-
- dr. Anak Rp. 400.000,- Rp. 350.000,- Rp. 300.000,-
- Asisten anastesi Rp. 150.000,- Rp. 110.000,- Rp. 100.000,-
- Asisten operator Rp. 200.000,- Rp. 175.000,- Rp. 150.000,-
- Instrument Rp. 150.000,- Rp. 110.000,- Rp. 100.000,-
- Kru OK/ Onloop Rp. 100.000,- Rp. 60.000,- Rp. 50.000,-
TOTAL JASA Rp. 2.700.000,- Rp. 2.225.000,- Rp. 2.000.000,-
b. SARANA
- Sewa OK Rp. 450.000,- Rp. 350.000,- Rp. 250.000,-
- Tindakan bidan Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 50.000,-
- Obat paket OK Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 900.000,-
- Kamar Ranap 3 hari Rp. 675.000,- Rp. 540.000,- Rp. 225.000,-
- Resusitasi Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp. 25.000,-
- Sewa alat perina Rp. 100.000,- Rp. - Rp. -
TOTAL SARANA Rp. 3.255.000,- Rp. 2.905.000,- Rp. 2.190.000,-

TOTAL INA Rp. 6.011.000,- Rp. 5.152.000,- Rp. 4.293.500,-
4. LAPAROTOMY
a. JASA
- Operator Rp. 1.700.000,- Rp. 1.400.000,- Rp. 1.200.000,-
- Anastesi Rp. 550.000,- Rp. 450.000,- Rp. 360.000,-
- Konsumsi Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
b. SARANA
- Sewa OK Rp. 800.000,- Rp. 600.000,- Rp. 350.000,-
- Obat OK Rp. 1.700.000,- Rp. 1.700.000,- Rp. 1.700.000,-
TOTAL RS Rp. 7.220.000,- Rp. 6.335.000,- Rp. 5.285.000,-

TOTAL INA Rp. 7.495.400,- Rp. 6.424.600,- Rp. 5.353.800,-
III. TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN PASIEN UMUM
KELAS PELAYANAN
NO PELAYANAN DAN TINDAKAN
1 2 3
1. PARTUS
c. JASA
- DPJP Rp. 900.000,- Rp. 850.000,- Rp. 700.000,-
- Bidan Rp. 400.000,- Rp. 350.000,- Rp. 300.000,-
d. SARANA
- Sewa VK Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp. 125.000,-
- Sewa alat kaber RP. 100.000,- Rp. 75.000,- Rp. 50.000,-
- Sewa alat perina Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-
- Perawatan ibu Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 50.000,-
- Obat bayi Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

2. PARTUS DENGAN TINDAKAN
e. JASA
- DPJP Rp. 1.100.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 900.000,-
- Bidan Rp. 400.000,- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
f. SARANA
- Sewa VK Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp. 125.000,-

- Sewa alat kaber RP. 100.000,- Rp. 75.000,- Rp. 50.000,-
- Perawatan ibu Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 50.000,-
- Obat bayi Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

3. CURRETAGE
c. JASA
- Operator Rp. 1.000.000,- Rp. 900.000,- Rp. 800.000,-
- Dokter Anastesi Rp. 300.000,- Rp. 250.000,- Rp. 200.000,-
- Asisten Operator Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp. 0.000,-
d. SARANA
- Sewa OK Rp. 200.000,- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
- Kamar 1 hari Rp. 225.000,- Rp. 180.000,- Rp. 75.000,-
- Obat Rp. 300.000,- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- BMHP + O2 Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
TOTAL SARANA Rp. 875.000,- Rp. 820.000,- Rp. 725.000,-

4. CESAREAN SECTION
c. JASA
- Operator Rp. 1.500.000,- Rp. 1.300.000,- Rp. 1.200.000,-
- Anastesi Rp. 450.000,- Rp. 400.000,- Rp. 350.000,-
- dr. Anak Rp. 450.000,- Rp. 400.000,- Rp. 350.000,-
d. SARANA
- Sewa OK Rp. 900.000,- Rp. 900.000,- Rp. 900.000,-
- Obat paket OK Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
- Administrasi,gelang Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
dan matrei
- Komsumsi Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-

5. LAPAROTOMY
c. JASA
- Operator Rp. 1.900.000,- Rp. 1.700.000,- Rp. 1.500.000,-
- Anastesi Rp. 600.000,- Rp. 500.000,- Rp. 400.000,-
d. SARANA
- Sewa OK Rp. 900.000,- Rp. 900.000,- Rp. 900.000,-
- Obat OK Rp. 1.700.000,- Rp. 1.700.000,- Rp. 1.700.000,-
- Komsumsi Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
TOTAL RS Rp. 7.980.000,- Rp. 7.340.000,- Rp. 6.405.000,-

6. HYSTEREKTOMI
e. JASA
- Operator Rp. 2.200.000,- Rp. 2.000.000,- Rp. 1.800.000,-
- Anastesi Rp. 700.000,- Rp. 600.000,- Rp. 500.000,-
f. SARANA
- Sewa OK Rp. 900.000,- Rp. 900.000,- Rp. 900.000,-
- Obat OK Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,-
- Komsumsi Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
TOTAL RS Rp. 8.690.000,- Rp. 8.070.000,- Rp. 7.110.000,-
7 TARIF TINDAKAN POLI

OBGYN :
a. Pasang IUD Rp. 300.000,-
b. Aff IUD Rp. 100.000,-
c. Pasang dan aff IUD Rp. 350.000,-
Pembagian jasa tindakan diatur sebagai berikut :

1. Tindakan dilakukan oleh DPJP dibantu oleh Bidan dengan perhitungan 70 % untuk
jasa DPJP dan 30 % untuk jasa Bidan;
2. Tindakan dilakukan oleh Bidan atas advice DPJP perhitungan 70 % untuk jasa
Bidan
dan 30 % untuk DPJP.
IV. PELAYANAN PASIEN

1. Setiap pasien obgyn dan ginekologi yang akan dilakukan tindakan dan atau
perawatan masuk melalui Klinik atau Instalasi Gawat Darurat RS. Bhayangkara Tk
III Hasta Brata Batu;
2. Pasien masuk melalui klinik:
a. Lakukan anamnesa;
b. Hubungi tim ruang VK atau kamar operasi sesuai advice DPJP;
c. Transfer pasien ke ruang VK atau kamar operasi;
d. Persiapkan peralatan tindakan sesuai Standar Operasional Prosesdur yang
berlaku;
e. Para PPA wajib mendokumentasikan tindakan dan atau perawatan yang
dilakukan pada berkas rekam medis sesuai standar akreditasi rumah sakit.
3. Pasien masuk dari IGD:
a. Lakukan triase Maternal/ Neonatal;
b. Dokter jaga IGD lakukan anamnesa dan pemeriksaan penunjang (Laboratorium/
Rongten/ USG) di ruang PONEK;
c. Hasil anamnesa dan pemeriksaan penunjang dilaporkan kepada dr. Sp. OG dan
atau dr. Sp. A;
d. Hubungi tim ruang VK atau kamar operasi sesuai advice DPJP;
e. Transfer pasien ke ruang VK atau kamar operasi;
f. Persiapkan peralatan tindakan sesuai Standar Operasional Prosesdur yang
berlaku;
g. Para PPA wajib mendokumentasikan tindakan dan atau perawatan yang
dilakukan pada berkas rekam medis sesuai standar akreditasi rumah sakit.
4. Alur pasien klinik :
PASIEN
KELUARGA MELAKUKAN
REGISTRASI
KLINIK
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
DPJP PENUNJANG
RUANG VK
RUANG OK
RAWAT JALAN RAWAT INAP REGISTRASI

RAWAT INAP
APOTIK R. RANAP/ HCU
KASIR APOTIK
PULANG KASIR
PULANG
5. Alur pasien IGD :
PASIEN
TRIASE
KELUARGA MELAKUKAN
REGISTRASI
MATERNAL ANAMNESA NEONATAL
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
DOKTER JAGA IGD
PENUNJANG
TINDAKAN IGD
KONSUL DOKTER
SPESIALIS OBGYN &
SPESIALIS ANAK DLL
RUJUK RUANG VK/ OK
REGISTRASI
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT INAP
APOTIK R. RANAP/ HCU
KASIR APOTIK
PULANG KASIR
PULANG
V. KETENTUAN LAINNYA
1. Setiap PPA wajib melaksanakan standar akreditasi rumah sakit yang sudah
ditetapkan;
2. Pajak atas penghasilnya yang diperoleh dari RS. Bhayangkara Tk. III Hasta Brata
Batu ditanggung oleh oleh masing-masing tenaga medis sesuai peraturan
perundangan-undangan yang berlaku;
3. Kebijakan ini dinamis dan dapat dirubah sesuai perkembangan operasional
RS. Bhayangkara Tk. III Hasta Brata Batu.
Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : Maret 2020
KEPALA RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU
drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

Kep Penetapan Pelayanan Obgyn Revisi 3 - Tanpa Petikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kep Penetapan Pelayanan Obgyn Revisi 3 - Tanpa Petikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang

8. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia, Nomor :

KEPALA RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU

Kepada Yth.: drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

I. JADWAL PRAKTIK DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN

NO NAMA HARI PRAKTIK JAM PRAKTIK NO TELEPON

SENIN,RABU,JUMAT,SABTU 09.00-12.00 081334179767

II. TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN BPJS

TOTAL SARANA RP. 1.430.000,- Rp. 1.215.000,- Rp. 995.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 2.430.000,- Rp. 2.015.000,- Rp. 1.695.000,-

TOTAL JASA Rp. 950.000,- Rp. 830.000,- Rp. 675.000,-

TOTAL SARANA Rp. 1.000.000,- Rp. 900.000,- Rp. 750.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 2.000.000,- Rp. 1.730.000,- Rp. 1.425.000,-

TOTAL JASA Rp. 2.700.000,- Rp. 2.225.000,- Rp. 2.000.000,-

TOTAL SARANA Rp. 3.255.000,- Rp. 2.905.000,- Rp. 2.190.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 5.955.000,- Rp. 5.130.000,- Rp. 4.190.000,-

TOTAL JASA Rp. 3.065.000,- Rp. 2.515.000,- Rp. 2.130.000,-

TOTAL SARANA Rp. 4.155.000,- Rp. 3.820.000,- Rp. 3.155.000,-

TOTAL RS Rp. 7.220.000,- Rp. 6.335.000,- Rp. 5.285.000,-

III. TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN PASIEN UMUM

TOTAL JASA Rp. 1.300.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 1.000.000,-

TOTAL SARANA Rp. 2.240.000,- Rp. 1.850.000,- Rp. 1.465.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 3.540.000,- Rp. 3.050.000,- Rp. 2.465.000,-

TOTAL JASA Rp. 1.500.000,- Rp. 1.300.000,- Rp. 1.200.000,-

- Administrasi Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

TOTAL SARANA Rp. 2.340.000,- Rp. 1.900.000,- Rp. 1.490.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 3.840.000,- Rp. 3.200.000,- Rp. 2.695.000,-

TOTAL JASA Rp. 1.350.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 1.050.000,-

TOTAL SARANA Rp. 875.000,- Rp. 820.000,- Rp. 725.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 2.225.000,- Rp. 2.020.000,- Rp. 1.775.000,-

TOTAL JASA Rp. 3.050.000,- Rp. 2.635.000,- Rp. 2.365.000,-

TOTAL SARANA Rp. 4.380.000,- Rp. 3.925.000,- Rp. 3.340.000,-

TOTAL (JASA + SARANA) Rp. 7.430.000,- Rp. 6.560.000,- Rp. 5.705.000,-

TOTAL JASA Rp. 3.350.000,- Rp. 2.890.000,- Rp. 2.475.000,-

TOTAL SARANA Rp. 4.630.000,- Rp. 4.450.000,- Rp. 3.930.000,-

TOTAL RS Rp. 7.980.000,- Rp. 7.340.000,- Rp. 6.405.000,-

TOTAL JASA Rp. 3.890.000,- Rp. 3.450.000,- Rp. 3.010.000,-

TOTAL SARANA Rp. 4.800.000,- Rp. 4.620.000,- Rp. 4.100.000,-

TOTAL RS Rp. 8.690.000,- Rp. 8.070.000,- Rp. 7.110.000,-

7 TARIF TINDAKAN POLI

Pembagian jasa tindakan diatur sebagai berikut :

IV. PELAYANAN PASIEN

4. Alur pasien klinik :

RAWAT JALAN RAWAT INAP REGISTRASI

APOTIK R. RANAP/ HCU

5. Alur pasien IGD :

MATERNAL ANAMNESA NEONATAL

RUJUK RUANG VK/ OK

APOTIK R. RANAP/ HCU

KEPALA RS. BHAYANGKARA TK III HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

Anda mungkin juga menyukai