POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU

SURAT PERINTAH
Nomor :Sprin/ /IV/KES. 2.2./2022

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas di Rumah Sakit

Bhayangkara Hasta Brata Batu, maka dipandang perlu mengeluarkan Surat
Perintah ini.

Dasar : 1. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Susunan Organisasi

dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Polri;;
2. Keputusan Kapolda Jatim Nomor : Kep/238/II/2015 tanggal 23
Pebruari 2015 tentang Penetapan rayonisasi RS. Bhayangkara dan
Urkes/Poliklinik Polrestabes dan Polres di wilayah Polda Jatim;
3. Program kerja RS Bhayangkara Hasta Brata Batu TA. 2021.

DIPERINTAHKAN

Kepada : PARA PERSONIL POLRI YANG NAMA, PANGKAT/ NRP/ NIP/ NIK DAN
JABATAN SEBAGAIMANA TERSEBUT DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH
INI.
Untuk : 1. Disamping tugas dan tanggung jawabnya sehari-hari, ditunjuk untuk
melaksanakan tugas sebagai Panitia Akreditasi RS. Bhayangkara Hasta
Brata Batu;
2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang baik dengan semua
pihak, guna optimalisasi dan kelancaran pelaksanaan kegiatan;
3. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Karumkit Bhayangkara
Hasta Brata Batu;
4. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di : Batu
padatanggal : April 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU

Tembusan : drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927
1. Kapolda Jatim.
2. Irwasda Polda Jatim.
3. KabiddokkesPoldaJatim.
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN : SURAT PERINTAH KARUMKIT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU NOMOR : SPRIN/ / IV/2022
TANGGAL : APRIL 2022

PANITIA AKREDITASI RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PANGKAT/ NRP/ NIP/ JABATAN

NO NAMA
NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PENANGGUNG JAWAB
MERANGKAP ASESSOR
1. drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS KOMPOL/ 76030927 KARUMKIT
INTERNAL BID
MANAJEMEN
PEMBINA/
2. dr. WIWIN INDRIANI, MMRS WAKA RUMKIT PENASEHAT
197109152007102001
KETUA TIM
KASUBBID AKREDITASI
3. dr.ARIFIAN JUARI,Sp.OG(K) IPDA/ 84071828
YANMEDOKPOL MERANGKAP ASSESOR
INTERNAL BID MEDIS
SEKRETARIS UMUM
KAUR
PENGDA I/ MERANGKAP ASESSOR
4. ANDREYAS M.S. SIM DAN RM
197908302008101001 INTERNAL BID
SUBBAGBINFUNG
MANAJEMEN
PEGAWAI BLU/
5. EKO ARI IRAWAN STAF SIM RM AGGOTA
20189607023
PEGAWAI BLU/
6. ADIB CHOIRUL RAMADHAN STAF SIM RM ANGGOTA
20219912013
BRIPKA KAURKEU
7. AGUS PURWANTO BENDAHARA
77081143 SUBBAGRENMIN
PEGAWAI BLU/ ASESSOR INTERNAL
8. RIZKI SILVIANA,S.Kep,Ns IGD
20179406017 BID KEPERAWATAN
PEGAWAI BLU/ ASESSOR INTERNAL
9. SITI AFIFAH,Amd.Kep KARU RAJAL
20179408002 BID KEPERAWATAN
KETUA POKJA TKRS
PENDA / MERANGKAP ASESSOR
10. SRI WAHYUNI,Amd.Keb KAURMIN
197907052005012010 INTERNAL BID
MANAJEMEN
BRIPKA/
11. AGUS PURWANTO PS. KAUR KEU WAKIL
77081143
PEGAWAI BLU/
12. RISKY ISWAHYUDI PRATAMA URMIN SEKRETARIS
20139502010
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
13. LILITH CHINTHANIA, Amd. Akun URKEU ANGGOTA
20178603003
PEGAWAI BLU/
14. EKA DIAN ISMAWATI,S.Kom URMIN ANGGOTA
20179401028
PENGATUR I/
15. RIZA DEWI T. PS. KAUR TU ANGGOTA
198505042006042002
KOMPOL/ KASUBBID
16. ARIF DIAN APRIANTO, S.H KETUA POKJA MFK
81040450 JANGMEDUM
BRIGADIR/ BAMIN SUBBID
17. GANDI ARI SETIOKO,Amd.Kep WAKIL
89100114 YANMEDDOKPOL
BAMIN
PENDA/
18. BETTY CICI ANGRAENI SUBBIDYANMEDDOK SEKRETARIS 1
199101302019022007
POL
PEGAWAI BLU/
19. MITA EKA BUDIARTI, S.Gz KARU GIZI SEKRETARIS 2
20149105002
PENDA I/ ANGGOTA
20. SITI SUDARYANTI PAUR JANGMEDUM
196901152014122001
PENGDA I/ BANUM 2 ANGGOTA
21. SESTU INGGRIATI
197012072014122001 SUBBAGWASINTERN
PEGAWAI BLU/ ANGGOTA
22. SULISWANTO STAF JANGMEDUM
20178906005
PEGAWAI BLU/ ANGGOTA
23. ROMDHONI KARU MAINTENENCE
20067606002
FADHIL RIZQI RAHMATULLAH, CALON PEG. BLU/
24. RANAP ASOKA ANGGOTA
S.Tr.Kep.,Ns 20229805022
PENATA I/
25. RIANTO, S.Kep. NS KASUBBAG RENMIN KETUA POKJA KKS
196706271990031006
PEGAWAI BLU/
26. dr. SAFITRI NINDYA DOKTER UMUM WAKIL
20219401015
PEGAWAI BLU/
27. SUTARMI URMIN SEKRETARIS
20118902010
PEGAWAI BLU/
28. AHMAD ARIS SALSABIL URMIN ANGGOTA
20199402045
PEGAWAI BLU/
29. INTAN DWI SA'ADAH S.Ak URKEU ANGGOTA
20189607026
IKA WIJAYANTI/
30. IKA WIJAYANTI KARU KASIR ANGGOTA
20118805001
PEGAWAI BLU/
31. BELLA PRASTIKA URKEU ANGGOTA
20199811050
CALON PEG. BLU/
32. ARIFATUL IZZA KASIR ANGGOTA
20219903022
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
33. DINAR BUGI MAWARNI,S.APT.Farm KARU FARMASI KETUA POKJA PKPO
20169207003
PEGAWAI BLU/
34. WENDI OCTA FIRMANSYAH,S.Farm.Apt FARMASI WAKIL
20189210020
PEGAWAI BLU/
35. TITIN CATUR WULANDARI,Amd.Farm FARMASI SEKRETARIS
20179508015
PEGAWAI BLU/
36. NIA MARTINI, A.Md FARMASI ANGGOTA
20198809052
PEGAWAI BLU/
37. BAGUS RENDI KURNIANTO, Amd.Farm FARMASI ANGGOTA
20158808004
CALON PEG BLU/
38. SEPTIANA TITA PURWANTO,S.Farm, apt FARMASI ANGGOTA
20219812011
KETUA POKJA PMKP
PENDA I/ MERANGKAP
39. dr.YEREMIA DWI PURNOMO
199207092020121004 ASSESOR INTERNAL
BID MEDIS
PEGAWAI BLU/
40. ASTI SETYA SAWITRI, S.Kep.Ners CASEMIX SEKRETARIS
20199308031
PEGAWAI BLU/
41. MUKHAMAD HASAN.S.Kep.Ners KARU OK WAKIL
20148304001
PEGAWAI BLU/
42. dr. IIN MAI SYARAH DOKTER UMUM ANGGOTA
20219308016
PEGAWAI BLU/
43. N.S.AKHMAD KHOLIL, S.Kep HCU ANGGOTA
20138511001
CALON PEG BLU/
44. DEBBY DWI ASTUTI, S.Tr.Kep IGD ANGGOTA
20209508015
CALON PEG BLU/
45. drg. HENDRA PUTRA SETYAWAN POLI GIGI KETUA POKJA PAP
20209101018
PEGAWAI BLU/
46. ANGGA GIGIH YUDISTIRA,S.Kep.NS RANAP MELATI WAKIL
20159008003
MARETHA RAMADHANI FIRRIZQI, CALON PEG BLU/ SEKRETARIS
47. ASOKA
Amd.Kep 20229403004
CALON PEG BLU
48. AGUNG WICAKSONO, S.Kep.Ners KEMUNING ANGGOTA
20229507018
PEGAWAI BLU/
49. RIZKY NOVITASARI GIZI ANGGOTA
20119205002
PEGAWAI BLU/
50. ARDHANUDHIN, S.Kep,Ners OK ANGGOTA
20198507028
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
51. RIZKI SILFIANA, S.Kep.Ners PERAWAT IGD KETUA POKJA AP
20179406017
PEGAWAI BLU/
52. RINDA SEPTIA ELTIANA LAB WAKIL
20159609007
CALON PEG BLU/
53. TIO PRAMBUDI, Amd.Rad RADIOLOGI SEKRETARIS
20209702022
PEGAWAI BLU/
54. DEVI REVIANA GIZI ANGGOTA
20119305009
CALON PEG. BLU/
55. JIMIA KRISTIN, S.Tr.Kep ASOKA ANGGOTA
20229512021
PEGAWAI BLU/
56. SELLA CINTHA R.,Amd.Keb KABER ANGGOTA
20179402006
PEGAWAI BLU/
57. MUKHAMAD HASAN.S.Kep.Ners KARU OK KETUA POKJA PAB
20148304001
PEGAWAI BLU/
58. ARDHANUDHIN, S.Kep,Ners OK WAKIL
20198507028
PEGAWAI BLU/
59. ZAHRAUL MUFIDA, S.Tr. Kep OK SEKRETARIS
20199509067
PEGAWAI BLU/
60. MUHAMMAD FAIZIN,S.Kep.Ners OK ANGGOTA
20169204001
PEGAWAI BLU/
61. FENI PUSPITA I,Amd. Keb KABER ANGGOTA
20128907002
CALON PEG BLU/
62. SHELLA NOVELIANI, Amd.Kep ASOKA ANGGOTA
20229311001
PEGAWAI BLU/
63. HERI KUSNADI, Amd.Kep IGD KETUA POKJA ARK
20068201003
CALON PEG BLU/
64. DIAH NIATI, S.Kep.Ners IGD WAKIL
20229607005
PEGAWAI BLU/
65. AUDINIYYAH NATASZA PUTRI,Amd.Kep IGD SEKRETARIS
20199611032
PEGAWAI BLU/
66. YULIA ANDRIANI,Amd.Kep MELATI ANGGOTA
20189507014
PEGAWAI BLU/
67. NATIKA ARRUYA ASHIDIQOH,Amd.Kep RAJAL ANGGOTA
20219606017
PEGAWAI BLU/
68. FENDIK PRAYOGO DRIVER ANGGOTA
20149302009
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
dr. RAKA DWIMAREFFY PEGAWAI BLU/ KETUA POKJA
69. DOKTER IGD
HAROLDIWULAN 20199112082 PROGNAS
PEGAWAI BLU/
70. FARIDA HANUNG,Amd.Keb KABER PONEK
20138404004
PEGAWAI BLU/
71. WAHNINGYUN, AMd.Keb KABER KB DAN REPRODUKSI
20098802002
CALON PEG. BLU/
72. FIFI NURINDAH SARI, Amd.Kep RAJAL TB DOT
20229709003
PEGAWAI BLU/
73. ALIF FATMAWATI, Amd.Keb KABER HIV/AIDS
20159112011
CALON PEG BLU/
74. SEPTIANA TITA PURWANTO,S.Farm, apt FARMASI PPRA
20219812011
PEGAWAI BLU/
75. RINAWATI,Amd.Kep PERINA STUNTING
20139106007
IPTU/
76. DODIK BINTORO, S.Psi KAURWASBIN KETUA POKJA IPKP
78090637
PENATA/ KASUBBAG
77. FAKHRUNISAK WAKIL
196706171992012001 BINFUNG
CALON PEG. BLU/
78. ERITA ARDINI, Amd. Kep RANAP MELATI SEKRETARIS
20229908009
PEGAWAI BLU/
79. WAHNINGYUN, AMd.Keb KABER ANGGOTA
20098802002
PEGAWAI BLU/
80. YULIASIH S., Amd.Rad RADIOLOGI ANGGOTA
20178007004
CALON PEG BLU/
81. SALSABILLA ZAHRA WAHIDAH, Amd.Kes RM ANGGOTA
20219909004
PENGDA I/
82. ZAHROH, Amd.Kep YANWAT ANGGOTA
196904122014122001
PEGAWAI BLU/
83. FERIKA IRMA N.Amd.Kep IPCN KETUA POKJA PPI
20129108006
PEGAWAI BLU/
84. ASTI SETYA SAWITRI, S.Kep.Ners IPCN WAKIL I
20199308031
CALON PEG BLU/
85. dr. HILMY FARHAN DOKTER IGD WAKIL II
20219412023
PEGAWAI BLU/
86. WULAN VITASARI,Amd.Kep KABER SEKRETARIS
20169407002
PEGAWAI BLU/
87. AMALIA ROSDIANA E, Amd Keb KABER ANGGOTA
20118809005
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
88. SYAMSUL ARIFIN, Amd.Kep IGD ANGGOTA
20138907002
PEGAWAI BLU/
89. MUHAMMAD FAIZIN,S.Kep.Ners OK ANGGOTA
20169204001
PEGAWAI BLU/
90. ZAHRAUL MUFIDA, S.Tr. Kep OK ANGGOTA
20199509067
CALON PEG BLU/
91. NILA SARI, Amd.Kep ASOKA ANGGOTA
20229706006
FAUZIZAH RAHMAH NINGRUM, S.Kep PEGAWAI BLU/
92. MELATI ANGGOTA
Ners 20199209029
PEGAWAI BLU/
93. LUKMAN FAUZI LAUNDRY ANGGOTA
20159002012
PEGAWAI BLU/
94. OCKY PRISMA EFENDY CS ANGGOTA
20219410001
PEGAWAI BLU/
95. ROSA ROSITA, Amd. Kep IGD ANGGOTA
20129012003
PEGAWAI BLU/
96. ROSA LAILATUS SA'DHIYAH GIZI ANGGOTA
20159602001
PEGAWAI BLU/
97. ALIF FATMAWATI, Amd.Keb KABER ANGGOTA
20159112011
CALON PEG BLU/
98. PUNGKI DINARTIKA, Amd.Kep IPCLN ANGGOTA
20209409024
PEGAWAI BLU/
99. N.S.DIAH FATMAWATI, S.Kep HCU KETUA POKJA HPK
20128708005
CALON PEG BLU/
100. FRANSISKA PRAMEISELA, S.Kep.Ners RAJAL WAKIL
20229705011
PEGAWAI BLU/
101. Ns. PIPING EKA DEBRIANDA,S.Kep IGD SEKRETARIS
20199501040
PEGAWAI BLU/
102. YUWAFI HAIKAL DEWAN, Amd.Kes RM ANGGOTA
20219604003
PEGAWAI BLU/
103. NUR DIAH,Amd.Keb KABER ANGGOTA
20179503023
ELINDA MIFTAHUR ROHMA, CALON PEG BLU/
104. ASOKA ANGGOTA
S.Tr.Kep.,Ns 20229711019
BANUM 1
PENGDA I/
105. UMMI IRAWATI, Amd.Keb SUBBAGWASINT ANGGOTA
197402272014122001
ERN
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
106. ANGGI PUJA WULANDARI,Amd.Keb KABER KETUA POKJA SKP
20159305005
PEGAWAI BLU/
107. DEWI KURNIANINGSIH,Amd.Farm FARMASI WAKIL
20199608042
CALON PEG. BLU/
108. ZAIDA , S.Kep.Ners MELATI SEKRETARIS
20209405009
PEGAWAI BLU/
109. RELA YOULANDA P., Amd.Kep IGD ANGGOTA
20108707002
CALON PEG BLU/
110. INDRI ISMAWAN, Amd.Kep ASOKA ANGGOTA
20229909312
CALON PEG BLU/
111. RIZKA MUFARIDA, Amd.Kep ASOKA ANGGOTA
20229706008
PEGAWAI BLU/
112. SITI AFIFAH,Amd.Kep KARU RAJAL KETUA POKJA MKE
20179408002
CALON PEG BLU/
113. ULLY RISNA INDRAYANI, Amd.Kep PERINA WAKIL
20229905017
PEGAWAI BLU/
114. ADITYA BAGAS PRAYOGA, Amd.Kes RM ANGGOTA
20199902074
RIZKI PUTRI PAMUNGKASSARI, CALON PEG. BLU/
115. ASOKA ANGGOTA
S.Tr.Kep 20229703002
PEGAWAI BLU/
116. YUDHA PANGESTU WIDODO, Amd.Rad RADIOLOGI ANGGOTA
20209705023
PEGAWAI BLU/
117. INDIRA G. MAHARANI, Amd. RMIK KARU RM KETUA POKJA MIRM
20139002003
PEGAWAI BLU/
118. RINI ERNI SISWATI, A.Md. RMIK RM WAKIL
20149301012
PEGAWAI BLU/
119. NIDA DIFITRI, Amd. RMIK RM SEKRETARIS
20179506001
PEGAWAI BLU/ RM
120. WINIE AYU DEA, A.Md.RMIK ANGGOTA
20189603001
PEGAWAI BLU/ RM
121. DWI NOR AISYAH PRATIWI ANGGOTA
20189408017
PEGAWAI BLU/
122. VIRDA FANADIA FAHMA, Amd.Kes RM ANGGOTA
20209712002
PEGAWAI BLU/ RM
123. LUTFIA KAUTSAR ARDIAN,Amd.Kes ANGGOTA
20199608046
 PANGKAT/ NRP/ JABATAN
NO NAMA
NIP/ NIK
STRUKTURAL PANITIA
1 2 3 4 5
PEGAWAI BLU/
124. EKO ARI IRAWAN STAF SIM RM AGGOTA
20189607023
PEGAWAI BLU/
125. ADIB CHOIRUL RAMADHAN STAF SIM RM ANGGOTA
20219912013

Dikeluarkan di : Batu
padatanggal : April 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927