PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU DAN PERINDUSTRIAN
Jalan Yos Sudarso No.18 Telp. (0719) 24607 Fax (0719) 24607 Tanjungpandan

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

NOMOR: 446/062/SIPD-1/DPMPTSPP/VIN/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perindustrian Kabupaten Belitung
memberikan Izin Praktik kepada :
PATEN BELITUA
dr. IGNATIUS IVAN PUTRANTYO
TEMPAT /TANGGAL LAHIR YOGYAKARTA, 06JUNI1992
ALAMAT JALAN BARU MULUNGAN WETAN NO.30
RT. 001 RW. 015 DESA SENDANGADI KEC. MLATI KAB. SLEMAN

ALAMAT TEMPAT PRAKTIK RS ALMAH KABUPATEN BELITUNG

JL. JEND. SUDIRMAN KM. 11 NO. 1DESA BULUHTUMBANG
KECAMATAN TANJUNGPANDAN KABUPATEN BELITUNG
NOMOR STR 3411100118176012
BERLAKU 02 JANUARI 2018 s.d 12 JUNI 2023
NOMORREKOM ORGANISASI PROFESI: 030/REKOM/IDI BEL/VI/2018
UNTUK PRAKTIK SEBAGAI
DOKTER UMUM

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

AJyTERUS VASa
D'R

Ditetapkan di Tanjungpandan
PadaTanggal 06 Agustus 2018
A.N BUPATI BELITUNG
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DAN PERINDUSTRIAN
DINAS PEMANAMAN MO
FELAYANAA-

08
P MAN, S.H
PEN
ATR
LAN TE PEMBINA UTAMAMUDA
NIP. 196012261989031004
E
ITU
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kep. Babel.
2. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitun8.
3. Ketua lkatan Dokter Indonesia
(IDI) CabangBelitung
4. Pertinggal