PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DII{AS PENAI{AMAN MODAT DAiI PELAYAI{AN TERPADU SATU PINTU

Jalan Gubernur H.A. Bastari Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring
Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan - Kode Pos.30267
email : info@dpmptsp.palembang.go.id website : www.dpmptsp.palembang.go.id

SURAT IZIN WALIKOTA PALEMBANG

NOMOR 446IIPB/051 1 TDPMPTSP.PPK/a019
TENTANG
IZIN PRAKTIK BIDAN
DASAR Undang-undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Pemerintahan Daerah Tingkat ll dan Kotapraja di Sumatra selatan
(Lembaran Negara Rl Tahun 1 959 Nomor 73, Tambahan lembaran Negara Rl Nomor 1 821 );
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Prahik Kedokeran;
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4431)
c. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retibusi Daerah;
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5049)
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063)

e. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;

(Lembaran Negara Republik lndoneeia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3637)
f. Peraturan Menieri Kesehatan Nomor 1{.64/Menkes/PER0dE0lO Tentang lzin dan Penyelanggaraan Praktik Bidan
g" Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2025/tienkes/PERD(2011 Tentang lzin praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokeran
h. Perafuran Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 201 3 Tentang Registrasi Tenaga Kerja
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 93SlMenkes/SKA/lll/2007 Tentang Standar Profesi Bidan
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 28 Tahun 2017 Tenlang lzin dan Penyelenggaraan PraKik Bidan (Berita
Negara Republik lndonesia Nomor 954 Tahun 2017)
k. Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 22 Tahun 201 1 Tentang lzin Praktik dan lzin Kerja Tenaga Kesehatan (Lembaran Daerah
Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 22 Seri E);
l. Memperhatikan:
1. Surat Permohonan lzin Praktik Bidan Saudarafi SUSTENY , Am.Keb tanggal 14 Agustus 2019;
2. Hasil penelitian lapangan dan rekomendasi Tim Teknis Dinas Kesehatan Kota Palembang yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan -, tanggal 23 Agustus 201 9;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas kepada pemohon dapat diberikan Surat lzin Praktik Bidan yang
ditetapkan dengan Surat lzin Walikota Palembang.

MENGIZI}IKAN:
KEPADA : Nama Pemohon : SUSTENY, Am.Keb
Alamat Pemohon :JALAN D.IPANJAITAN LR.ABADI NOMOR 11 RT 19 RW06 BAGUS KUNING PLAJU
KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAT{ KODE POS 30266

UNTUK : Untuk melaksanakan Praktik Bidan, dengan data sebagai berikut:

1. Nama Bidan : SUSTENY, Am.Keb
2. Alamat Tempat Tinggal : JALAN D.l PANJAITSI{TLR.ABADI NOMOR 11 RT 19 RW oG BAGUS KUNING
SELATAN K.DE Pos 30266
I't : Nama rempat praktik , RLfiiX-tT#fWRA
i 4. Alamat Tempat PraKik
' : JALAN H.M.$ALEH NOMOR 02 KM
-.-- 7 $UKA
-- BANGUN SUKARAMT KOTA
,.i*ervtrnrrrG,,i-'-'t
Surat lzin Praktik Bidan ini berlaku sejak tanggal ditetapkah,,da-ngan ketentuan ebb:
1. Pemegang lzin wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Dalam pelaksanaan teknis pemasangan, prihak penyetenggira naru! selalu menjaga keindahan, kebersihan dan ketertiban umum;
3. Surat lzin Praktik Bidan berlaku sampai dengan 15 November 2024 dan diwajibkan mendaftar ulang;
4. Surat lzin Praktik Bidan akan ditinjau kembali dan disempumakan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari temyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 2TAgustus 2019

Ditandatangani secara elektronik oleh :

a.n. WALIKOTA PALEMBANG
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

Dr. H.AKHMAD MUSTAIN, S.STP., M.Si.

Pembina Tingkat I
NtP. 1 981 06281 SgSl 21 001