SURAT IZIN WALIKOTA PALEMBANG

NOMOR 446/IPP/1348/DPMPTSP-PPK/2022
TENTANG
IZIN PRAKTIK PERAWAT
DASAR : a. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Pemerintahan Daerah Tingkat II dan
Kotapraja di Sumatra Selatan (Lembaran Negara RI Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 1821);
b. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5049);
c. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
e. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
f. Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 22 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Izin Praktik
Tenaga Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 22 Serie E);
g. Peraturan Walikota Palembang Nomor 74 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota
Palembang Nomor 222 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan IzinKerjaTenagaKesehatan;
h. Memperhatikan :
1. Surat Permohonan Izin Praktik Perawat sesuai dengan permohonan Saudara/i SHERLY
JULYANA , Amd.Kep yang diajukan pada tanggal 30 September 2022;
2. Hasil Penelitian Administrasi bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman tersebut di atas
kepada Pemohon dapat diberikan Surat Izin Praktik Perawat yang ditetapkan dengan Surat Izin
Walikota Palembang.

MENGIZINKAN :
KEPADA : Nama Pemohon : SHERLY JULYANA , Amd.Kep
Alamat Pemohon : KOMP. KENTEN SEJAHTERA 1 JL. ANGGREK I BLOK. G NO. 06 RT 10 RW
2 SAKO SAKO KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN KODE POS
30761

UNTUK : Untuk melaksanakan Izin Praktik Perawat, dengan data sebagai berikut :
1. Nama Perawat : SHERLY JULYANA , Amd.Kep
2. Alamat Tempat Tinggal : KOMP. KENTEN SEJAHTERA 1 JL. ANGGREK I BLOK. G NO. 06 RT
10 RW 2 SAKO SAKO KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
KODE POS 30761
3. Nama Tempat Praktik : KLINIK MATA ASIA
4. Alamat Tempat Praktik : JL LETKOL ISKANDAR NO 677 RT 0 RW 0 LIMA-BELAS ILIR ILIR
TIMUR SATU KOTA PALEMBANG

Surat Izin Praktik Perawat ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pemegang Izin wajib mentaati Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
2. Surat izin Praktik Perawat berlaku sampai dengan tanggal 12 Januari 2026 dan diwajibkan mendaftar ulang;
3. Surat izin Praktik Perawat ini akan ditinjau kembali dan disempurnakan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 13 Oktober 2022

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat
bukti yang sah. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat
bukti yang sah. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KETENTUAN IZIN PRAKTIK PERAWAT

Pemegang Izin Praktik Perawat mempunyai kewajiban mematuhi ketentuan, antara lain sebagai berikut:

A. Ketentuan Kewajiban
1. Mematuhi semua ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan yang ditetapkan oleh
Walikota (Pasal 43 ayat (1) Peraturan Daerah Nomor 22 Tahun 2011)
2. Meningkatkan pengetahuan profesinya (Pasal 43 ayat (2) Peraturan Daerah Nomor 22 Tahun 2011)
3. Melakukan pencatatan pelaporan berkaitan dengan pelayanan yang diberikan
4. Menyampaikan laporan data dan informasi yang sebenarnya kepada petugas, apabila pada saat tertentu diperlukan.

B. Ketentuan Keselamatan, Keserasian Lingkungan

1. Pemegang Izin Praktik Perawat wajib mematuhi ketentuan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Praktik.
2. Menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan lingkungannya serta menjaga kemungkinan timbulnya bahaya
kebakaran.

C. Ketentuan Daftar Ulang

1. Izin Praktik Perawat berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun dan dapat diperbaharui dengan mengajukkan
permohonan baru (Pasal 39 ayat (2) Peraturan Daerah Nomor 22 Tahun 2011)

D. PerIzinan ini tidak dikenakan biaya retribusi (Rp.0,-) berdasarkan UU No.28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah

E. Ketentuan Pelaporan, Pembinaan dan Pengawasan

1. Pembinaan dan pengawasan Perawat secara teknis dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan (Pasal 9 Perda No. 36
Tahun 2002).
2. Kepala Daerah melalui Dinas Kesehatan dalam melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap Perawat yang
bePraktik dalam Daerah berkoordinasi dengan organisasi profesi dan secara priodik sekurang-kurangnya setiap
Tahun mengadakan pertemuan 1 (Satu) Kali.
3. Kepala Daerah melalui Dinas Kesehatan dan atau organisasi profesi dapat memberikan peringatan lisan atau tertulis
kepada Perawat yang melakukan pelanggaran (Pasal 14 Perda No. 36 Tahun 2002).
4. Perawat yang telah 3 (Tiga) kali diberi peringatan dan tidak menunjukkan adanya perbaikan, maka dengan Berita
Acara Pemeriksaan Kepala Daerah melalui Kepala Dinas Kesehatan berwenang mengambil tindakan sanksi berupa
pencabutan Izin Praktik (Pasal 14 Perda No. 36 Tahun 2002).
F. Ketentuan Larangan
1. Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan kode etik keperawatan.
2. Menjalankan Praktik Perawat tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam SIK.
3. Menjalankan Praktik Perawat dalam keadaan jasmani dan rohani terganggu.
4. Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan profesi Perawat.

G. Ketentuan Pecabutan Izin Praktik

1. Untuk pelanggaraan ringan, pencabutan Izin Praktiknya selama-lamanya 3 (Tiga) Bulan (Pasal 49 Perda No. 22
Tahun 2011).
2. Untuk pelanggaraan sedang, pencabutan Izin Praktiknya selama-lamanya 6 (Enam) Bulan (Pasal 49 Perda No. 22
Tahun 2011).
3. Untuk pelanggaraan berat, pencabutan Izin Praktiknya selama-lamanya 1 (Satu) Tahun (Pasal 49 Perda No. 22
Tahun 2011).

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat
bukti yang sah. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.