SURAT IZIN WALIKOTA PALEMBANG

NOMOR 446/IPD/1459/DPMPTSP-PPK/2021
TENTANG
IZIN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI
DASAR : a. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 Tentang Pembentukan Pemerintahan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatra Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821)
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
c. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049)
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
e. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637)
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2025/Menkes/PER/X/2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kerja
h. Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 22 Tahun 2011 Tentang Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kesehatan (Lembaran Daerah
Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 22 Seri E).
i. Memperhatikan:
1. Surat Permohonan Izin Praktik Dokter Gigi Saudara/i dr AZILLA BALQIS , tanggal 17 November 2021;
2. Hasil penelitian administrasi, pemeriksaan lapangan dan rekomendasi Tim Teknis Dinas Kesehatan Kota Palembang yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan - tanggal 24 November 2021;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas kepada pemohon dapat diberikan Surat Izin Praktik Dokter dan
Dokter Gigi yang ditetapkan dengan Surat Izin Walikota Palembang.

MENGIZINKAN :
KEPADA : dr AZILLA BALQIS ,

UNTUK : Diberikan Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi dengan data sebagai berikut :
1. Nama : dr AZILLA BALQIS ,
2. Tempat tanggal lahir : PALEMBANG , 25 April 1990
3. Alamat tempat tinggal : KOMPLEK PERUMNAS TANJUNG HARAPAN INDAH NO. 15 RT 002 RW
004 TANJUNG PAKU TANJUNG HARAPAN KOTA SOLOK SUMATERA
BARAT KODE POS 27324
4. Untuk Praktik sebagai : DOKTER UMUM
5. Nama Tempat Praktik : PT GRAHA PUSRI MEDIKA / RS PUSRI
6. Alamat Tempat Praktik : JALAN MAYOR ZEN KOMPLEK PT PUSRI RT - RW - SEI SELAYUR
KALIDONI KOTA PALEMBANG
7. No. STR/Tahun : 1321100118184139 / 2017
8. Berlaku s.d Tanggal : 25 April 2024
Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan, dengan kewajiban sebagai berikut:
1. Dokter dan Dokter Gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis;
2. Memasang papan nama praktik kedokteran dengan ukuran 40 x 60 cm;
3. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
4. Menjamin keamanan, ketertiban, kesehatan lingkungan di tempat usahanya
5. Surat Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi ini akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku, apabila Pemegang Izin melakukan perubahan
kegiatan pokok, pindah lokasi dan memindahtangankan Izin dan tidak melaksanakan kewajiban sebagimana mestinya

Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 26 November 2021
 KETENTUAN IZIN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

Pemegang Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi pada Surat Izin ini mempunyai kewajiban mematuhi
Ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Ketentuan Keselamatan, Kesehatan dan Keserasian Lingkungan

1. Mematuhi ketentuan undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

2. Fasilitas parkir dapat diselenggarakan pada badan jalan dan diluar badan jalan dendan
memperhatikan kondisi jalan dan lingkungannya, kondisi lalu lintas dan aspek keselamatan,
ketertiban dan kelancaran lalu lintas (Pasal 10 Perda No. 14 Tahun 2011).
3. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil
tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan
dan saluran pembuangan atau riool yang ada diluar dan di dalam persilnya serta memagar,
mengapur dan mengecat persilnya dengan rapi (Pasal 12 Perda No. 27 Tahun 2011).
4. Memenuhi persyaratan permohonan Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
5. Dalam Keadaan Darurat, dokter dapat memberikan pertolongan pertama ditempat kejadian
dengan pertimbangan kemanusiaan.

b. Ketentuan Masa Berlaku

Izin Praktik berlaku selama 5 (lima) Tahun sepanjang STR dokter dan dokter gigi masih berlaku
dan tempat praktik masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP serta dapat diperpanjang
dengan mengajukan permohonan pembaruan SIP (Pasal 8 (1) Perda No.22 Tahun 2011).

c. SIP diberikan kepada Dokter dan Dokter gigi paling banyak 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, praktik perorangan maupun penanggung
jawab teknis sarana pelayanan kesehatan ((Pasal 9 (1) Perda No.22 Tahun 2011).

d. Perizinan ini tidak dikenakan biaya retribusi (Rp.0,-) berdasarkan UU No.28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

e. Ketentuan Larangan
6. Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar profesi.
7. Menjalankan Praktik di luar ketentuan yang ada di dalam Izin Praktik.
8. Memberikan atau meracik obat kecuali suntikan.
9. Menjalankan Praktik dalam keadaan sakit dan mental terganggu.

f. Ketentuan Pencabutan SIP

1 Atas dasar keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDI).
2. Surat Tanda registrasi (STR) dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).
3. Melakukan tindakan Pidana.

Surat Izin Praktik ini akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku apabila pemegang izin melakukan
perubahan kegiatan pokok, pindah lokasi, memindahtangankan Izin dan tidak melaksanakan
kewajiban sebagaimana tersebut di atas.