PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JlJl. Kapten Muslihat No.21 Telp/Fax (0251) 8356167 BOGOR-16121
Email: perizinan@kotabogor.go.id website: https://perizinan.kotabogor.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER (SIPR)

NOMOR: 446-0025-SIPR TAHUN 2021

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA BOGOR

Membaca : Surat permohonan dari BAGOES PRASETYO PURNOMO sesuai Pendaftaran Nomor:
211022.SIPR.00051 tanggal: 22 Oktober 2021 tentang permohonan Surat Izin Praktik Radiografer
(SIPR).

Menimbang : Rekomendasi Organisasi Profesi Nomor: 0115/B/PARI Pengcab Bogor/IX/2021 Tanggal: 7 September
2021.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5607 Tahun 2014;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Radiografer (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 139);
3. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 48 Tahun 2020 Tentang Pelimpahan Kewenangan Pelayanan
Perizinan Dan Non Perizinan Di Lingkungan Pemerintah Kota Bogor (Berita Daerah Kota Bogor Tahun
2020 Nomor 39 Seri E);
4. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 49 Tahun 2020 Tentang Pedoman Dan Tata Cara Pelayanan
Perizinan Dan Non Perizinan Pada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Bogor (Berita Daerah Kota Bogor Tahun 2020 Nomor 40 Seri E);
5. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 139 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Wali Kota Bogor Nomor 72 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Sistem Elektronik dalam
Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Bogor (Berita Daerah Kota Bogor Tahun 2020 Nomor 121 Seri E).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Surat Izin Praktik Radiografer (SIPR) kepada:
1. Nama Radiografer : Bagoes Prasetyo Purnomo, A. Md. Rad
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kotabumi / 24 Maret 1995
3. Alamat : Sidodadi I I Rt. 002 Rw. 004 Kel. Kemala Abung , Kec.
Abung Selatan , Kab. Lampung Utara, Kab. Lampung
Utara, Prov. Lampung
4. Nomor STRR : 14 07 5 1 0 17-2084771
5. STRR berlaku s/d : 24 Maret 2022
6. Untuk berpraktik sebagai : Radiografer
7. Izin Praktik ke : 1 (satu)
8. Nama Sarana : RSKIA Sawojajar Bogor
9. Alamat Praktik : Jl. Sawojajar No. 9 RT. 001 RW. 002, Kel. Pabaton, Kec.
Bogor Tengah, Kota Bogor
Kedua : Surat izin akan dicabut/dibatalkan apabila kegiatan praktik tersebut melakukan pelanggaran
terhadap peraturan perundang-undangan;
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan izin praktik menjadi wewenang dan tanggung jawab Dinas Kesehatan
Kota Bogor;
Keempat : Surat izin ini berlaku sampai dengan 24 Maret 2022.

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal: 27 Oktober 2021

Kepala,

Drs. FIRDAUS, M.Si.

Pembina Utama Muda
19671226 198603 1 002

Tembusan:
1. Wali Kota Bogor;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor;
3. Perhimpunan Radiografer Indonesia Cabang Bogor.
Radiografer berkewajiban untuk:
1. Menghormati hak klien
2. Melakukan rujukan untuk kasus di luar kompetensi dan kewenangannya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, serta menyimpan rahasia sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Melaksanakan kewenangan selain berikut ini apabila dalam rangka
menyelamatkan nyawa pasien (life saving):

a. Melakukan teknik radiografi konvensional tanpa kontras

b. Melakukan teknik radiografi konvensional dengan kontras
c. Melakukan teknik radiografi menggunakan peralatan dengan teknologi
digital/system computer/magnetic/ultrasound baik pengion dan/atau
nonpengion
d. Melakukan Teknik kedokteran nuklir
e. Melakukan evaluasi mutu radiografi
f. Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
g. Melakukan tindakan prosesing film
h. Melakukan Teknik radioterapi dengan modalitas radioterapi eksternal
dan/atau internal (brachy terapi)
i. Melakukan quality assurance/quality control bekerja sama dengan mitra
terkait
4. Memberikan informasi tentang pekerjaan radiografer yang dibutuhkan oleh klien
5. Meminta persetujuan pekerjaan radiografer (informed concern) yang akan
dilaksanakan kepada klien
6. Mematuhi standar profesi, kode etik, standar pelayanan, dan standar prosedur
operasional Radiografer
7. Menyerahkan STRR kepada Dinas Kesehatan Kota Bogor paling lama 3 x 24 jam
setelah SIPR diterima
8. Melakukan perpanjangan STR 6 bulan sebelum masa berlaku SIP ini berakhir

Radiografer memiliki hak:

1. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melakukan pekerjaannya sesuai
dengan Standar Pelayanan, SOP, Kode Etik, Standar Profesi Radiografer
2. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pemberi pekerjaan
3. Melakukan tugas sesuai dengan kompetensi
4. Menerima imbalan jasa profesi dan tunjangan lain sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5. Memperoleh jaminan perlindungan terhadap resiko kerja yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan