PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOREANG
Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3 Kode Pos 40971 Telepon (022) – 589 7420
Email : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SOREANG

Nomor : 440 / 0840 / III / 2022

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN DI PUSKESMAS SOREANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 20

Ayat (1) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, bahwa Penyelenggara berkewajiban
menyusun dan menetapkan standar pelayanan dengan
memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan
masyarakat dan kondisi lingkungan”, perlu menetapkan
standar pelayanan Puskesmas Soreang
b. bahwa dalam upaya mewujudkan penyelenggaraan
pelayanan publik yang profesional, transparan dan
akuntabel, guna menjamin kepastian hukum antara hak
dan kewajiban para pihak terkait dalam tahapan proses
pelayanan, diperlukan adanya Standar Pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Bupati
Bandung tentang Standar Pelayanan di Puskesmas
Soreang Kabupaten Bandung

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Barat ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang –
Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dam Kabupaten Subang dengan
mengubah Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pemerintahan daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Republik
Indonesia Nomor 5038);
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dam
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 12 Tahun
2013 tentang Partisipasi Masyarakat dam Keterbukaan
Informasi Publik dalam Penyelenggaraan Pemerintahan di
Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten
Bandung Tahun 2013 Nomor 12);
9. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Kabupaten Bandung Tahun 2016 Nomor 12);
10. Peraturan Bupati Bandung Nomor 110 Tahnu 2020
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik di
Lingkungsn Pemerintahan Kabupaten Bandung

Memutuskan:

Menetapkan :

KESATU : Standar Pelayanan di Puskesmas Soreang Kabupaten

Bandung merupakan implementasi dari tugas pokok dan
fungsi pelayanan langsung yang diselenggarakan di
Puskesmas Soreang

KEDUA : Standar Pelayanan untuk setiap jenis layanan di lingkungan

Badan/ Dinas/ Kecamatan Kabupaten Bandung sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU di atas tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
KETIGA : Standar Pelayanan untuk setiap jenis layanan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini, berdasarkan
potensi wilayah dan digunakan sebagai pedoman dan alat
ukur dalam menilai kualitas dan kinerja bagi penyelenggara,
pelaksana dan masyarakat maupun aparat pengawas
fungsional dalam penyelenggaraan pelayanan publik di
lingkungan Badan/ Dinas/ Puskesmas Kabupaten Bandung;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan , dengan

ketentuan akan diadakan perubahan/penyempurnaan
sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu dengan
Keputusan Kepala Puskesmas

Ditetapkan di Soreang
Pada Tanggal 28 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS

``` dr. Dewi Syafitri

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440 / 0840 / III / 2022
TANGGAL : 4 Maret 2021
TENTANG : PENETAPAN STANDAR PELAYANAN DI
PUSKESMAS SOREANG

1. STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Membawa kartu berobat bagi yang sudah pernah
berobat di Puskesmas
b. Membawa KTP / KK
c. Membawa Kartu BPJS/KIS/ASKES
2. Prosedur a. Pasien datang
Pelayanan b. mengambil no antrian sesuai poli yang di tuju
c. pemanggilan no dan pasien di minta untuk
menyerahkan identitas/bpjs ke petugas
pendaftaran
d. pasien akan dipersilahkan di poli yang akan di
tuju
3. Jangka Waktu  15 Menit
Penyelesaian  HARI KERJA :
 SENIN S/D KAMIS  :  07.30 - 11.00 WIB
 JUMAT S/D SABTU : 07.30-10.00 WIB

4. Tarif / Biaya Pasien umum Peraturan Bupati Bandung Nomor 73

Tahun 2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;   32/2019 yaitu sebesar Rp
7.000,-
Pasien peserta BPJS/JKN : gratis
5. Produk Pendaftaran Puskesmas Soreang
pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
 E-Lapor

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun
2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung
2. Peraturan Mentri Kesehatan No 269 Tahun 2008
 TentangPengelolaan Sistem Pendaftaran dan
Rekam Medis
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 43 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
Masyarakat
4. Peraturan Mentri Kesehatan No 75 Tahun 2019
Tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada
Masyarakat
5. Peraturan Mentri Kesehatan No 31 Tentang
SIMPUS
2 Sarana, 1. Komputer
Prasarana dan 2. Printer
Fasilitas 3. Alat tulis kantor
4. Mesin antrian
5. Jaringan internet
6. Buku Rekam Medis
3 Kompetensi 1. SDM yang memiliki pengetahuan dibidang rekam
pelaksana medis;
2. SDM yang mampu menyampaikan informasi
secara lengkap, terbuka, ramah, bertanggung
jawab, serta santun kepada pasien / keluarga
pasien;
3. Mampu mengoperasikan komputer.
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang
Internal oleh penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu UKP
dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim
Mutu untuk diteruskan kepada Kepala
Puskesmas melalui Rapat Tinjauan Manajemen
5 Jumlah 1 orang Rekam Medis, 3 orang petugas pendaftaran
Pelaksana
6 Jaminan Pelayanan diberikan dengan tepat, lengkap, jelas
Pelayanan dan dapat dipertanggungjawabkan
7 Jaminan a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan
Keamanan dan dan dapat dipertanggungjawabkan;
Keselamatan b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar
pelayanan prosedur yang telah ditetapkan
c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
dengan sertifikasi kompetensi yang telah diakui
oleh organisasi profesi serta tenaga penunjang
pelayanan yang terlatih
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
dan evaluasi mutu layanan

2. STANDAR PELAYANAN UMUM DAN LANSIA

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Rekam Medis Pasien
b. Sudah melakukan pendaftaran di poli
pendaftaran

2. Prosedur a. Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan

Pelayanan menunggu dipanggil untuk pemeriksaan kajian
awal
b. Setelah selesai di kajian awal pasien akan
menunggu panggilan diruang poli umum
c. pasien masuk ke poli umum dan dilakukan
pemeriksaan oleh dokter poli umum
d. pemeriksaan penunjangan ada keluhan atau
gejala tertentu(pemeriksaan lab)
e. pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep
obat

3. Jangka Waktu  15 Menit

Penyelesaian  Pelayanan Poli Umum :
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30 - 14.00 WIB
 SABTU : 07.30 - 13.30 WIB

4. Tarif / Biaya No Jenis Pelayanan Tarif

Kesehatan
1 Jahitan Pertama (1-3 50.000
jahitan)
2 Jahitan Berikutnya per 10.000
1 jahitan
3 Buka Jahitan (1-5 25.000
jahitan)
4 Jahitan berikutnya per 5.000
1 jahitan
5 Eksplorasi benda asing 35.000
6 Ekstraksi/ Irigasi 25.000
Serumen
7 Ekstirpasi Tumor/ 50.000
Klavus ≤ 3cm
8 Ekstirpasi Tumor/ 100.000
Klavus ≥ 3cm
 9 Insisi abses tanpa 30.000
drain
10 Insisi abses dengan 50.000
drain
11 Insisi Hordeolum 75.000
12 Perawatan luka 30.000
terbuka, debridement
ringan
13 Perawatan luka 85.000
terbuka, debridement
berat
14 Perawatan luka dengan 100.000
komplikasi
15 Perawatan luka 25.000
tertutup ringan
16 Penanganan luka bakar 50.000
grade 1
17 Penanganan luka bakar 80.000
grade 2
18 Penanganan fraktur 30.000
tertutup tungkai atas
19 Penanganan fraktur 50.000
tertutup tungkai bawah
20 Pemasangan bidai 30.000
ekstremitas atas/lokasi
21 Pemasangan bidai 45.000
ekstremitas
bawah/lokasi
22 Pemasangan infus bayi 60.000
23 Pemasangan infus 45.000
dewasa
24 Pemasangan/pelepasan 45.000
foley kateter
25 Penggunaan nebulizer, 45.000
20 menit-60 menit
26 Irigasi Bola Mata 15.000
27 Jasa Suntikan 10.000

 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun

2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
 Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Produk Pemeriksaan poli umum

pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
 E-Lapor

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Peraturan mentri kesehatan Nomor 4 tahun 2014
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
2. Peraturan Mentri Kesehatan No 43 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 75 Tahun 2019
Tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada
Masyarakat
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktek kedokteran

2 Sarana, 1. Komputer
Prasarana dan 2. Printer
Fasilitas 3. ATK
4. Jaringan internet stabil
5. Buku RM
6. Resep Dokter
7. Tensimeter
3 Kompetensi perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi
pelaksana kompetensi (STR, SIP)
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara
Internal berjenjang oleh penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala melalui lokakarya
mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu UKP
dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada
Tim Mutu untuk diteruskan kepada Kepala
 Puskesmas melalui Rapat Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Minimal 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1
Pelaksana orang dokter dan 1 orang perawat
6 Jaminan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang
Pelayanan telah ditetapkan
7 Jaminan a. pelayanan yang dilakukan sesuai standar
Keamanan dan prosedur yang telah ditetapkan
Keselamatan b. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
pelayanan dengan sertifikasi kompetensi yang telah diakui
oleh organisasi profesi
c. dilakukan kalibrasi alat
d. dilakukan sterilisasi alat
3.Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
dan evaluasi mutu layanan

3. STANDAR PELAYANAN FARMASI

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Sudah diperiksa sebelumnya di poli terkait
b. Resep obat dari dokter pemeriksa

2. Prosedur a. Setelah selesai di poli pemeriksaan terkait, pasien

Pelayanan akan memberikan resep kepada petugas, dan
oleh petugas akan diberi nomer urut pada resep
tersebut
b. Pasien menunggu panggilan untuk pengambilan
obat
c. Pasien mendapatkan edukasi tentang tata cara
konsumsi obat yang diberikan

3. Jangka Waktu  7 Menit

Penyelesaian  Poli Farmasi :
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut biaya

Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021

Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bandung;   
5. Produk Obat yang diterima dari Poli Farmasi
pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
 Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
 E-Lapor

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang- undang No.36 Tahun 2019 Tentang
Kesehatan
2. Peraturan Presiden No 51 Tahun 2009 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 74 Tahun 2016,
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
4. Undang- undang No 5 Tahun 1997 Tentang
Obat-obatan Psikotropika
5. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2021 Tentang
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
2 Sarana, 1. Etiket dan label onat
Prasarana dan 2. Salinan resep
Fasilitas 3. Plastik klip pembungkus obat
4. Alat tulis kantor
5. Perangkat computer
6. Jaringan internet
3 Kompetensi apoteker dan assisten apoteker yang memiliki
pelaksana sertifikasi kompetensi (STR, SIP)
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang
Internal oleh penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu UKP
dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim
Mutu untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas
melalui Rapat Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Minimal 1 orang petugas farmasi
Pelaksana
6 Jaminan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang
Pelayanan telah ditetapkan
7 Jaminan a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan
Keamanan dan dan dapat dipertanggungjawabkan;
Keselamatan b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar
pelayanan prosedur yang telah ditetapkan
 c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
dengan sertifikasi kompetensi yang telah diakui
oleh organisasi profesi
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
dan evaluasi mutu layanan

4. PEMERIKSAAN KESEHATAN KB

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Pasien telah mendaftar di loket pendaftaran
b. Pasien mempunyai rekam medis
c. Pasien membawa kartu KB
2. Prosedur a. Petugas memanggil pasien;
Pelayanan b. Pasien masuk ke ruang pemeriksaan
c. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
d. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
f. Petugas mendiagnosis dan memberi terapi
g. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang/
laboratorium, pasien diberikan surat pengantar
pemeriksaan laboratorium.
h. Petugas mencatat di rekam medis
i. Petugas menulis dan memberikan resep kepada
pasien
j. Pasien membawa dan menyerahkan resep ke
ruang farmasi
3. Jangka Waktu 10 – 20 Menit
Penyelesaian
 Jadwal Poli KB
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut biaya

Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021
Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bandung;   
5. Produk Pemeriksaan KB
pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
  E-Lapor

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang No. 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846);
2. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2008 tentang Keterbukaan Infomasi Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5149);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
215, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5357);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2015 tentang Kementerian Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 89);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 68
Tahun 2019 tentang Organisasi Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 203);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun
2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 25 Tahun
2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi;
9. Surat Edaran Menteri PANRB No 58 Tahun 2020
tentang Sistem Kerja Pegawai Aparatur Sipil
Negara dalam Tatanan New Normal;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
2 Sarana, 1. Stetoskop
Prasarana dan 2. Tensimeter
Fasilitas 3. Lampu sorot
 4. Meja pemeriksaan
5. Bed pemeriksaan
6. Timbangan
7. Bed gynecology
3 Kompetensi 1. Dokter yang mempunyai STR dan SIP di
pelaksana Puskesmas Soreang
2. Bidan yang mempunyai STR dan SIP
4 Pengawasan 1. Pengawasan secara berjenjang hingga di tingkat
Internal pengawasan oleh Tim Mutu dan Kepala
Puskesmas;
2. Dilakukan sistem pengendalian internal dan
Pengawasan fungsional oleh tim mutu.
5 Jumlah 1 orang bidan dan 1 orang dokter
Pelaksana
6 Jaminan 1. Pasien diperiksa sesuai standar, mendapat
Pelayanan informasi kondisi kesehatan ibu.
2. Integritas, Profesional, dan Akuntabel
7 Jaminan a. Data Isi rekam medik pasien tercatat dan bersifat
Keamanan dan rahasia;
Keselamatan b. Petugas yang memberikan pelayanan telah
pelayanan mendapatkan penugasan dari atasan langsung.
8 Evaluasi kinerja 1. Pelaksanaan evaluasi kinerja pelaksana dilakukan
pelaksana secara rutin dan evaluasi tahunan;
2. Pelaksanaan Survey Kepuasan untuk perbaikan
dan meningkatkan kinerja pelayanan.

5. PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK (MTBS)

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a.Pasien usia 0-59 bulan
b.Pasien telah mendaftar di loket pendaftaran
c.Pasien mempunyai rekam medis
2. Prosedur a.Petugas memanggil pasien;
Pelayanan b.Pasien masuk ke ruang pemeriksaan
c.Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
d.Petugas melakukan pemeriksaan fisik
e.Petugas mendiagnosis dan memberi terapi
f.Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang/
laboratorium, pasien diberikan surat pengantar
pemeriksaan laboratorium.
g. Setelah ada hasil dikonsulkan ke dokter
h. Petugas mencatat di rekam medis
i. Petugas menulis dan memberikan resep kepada
pasien
j. Pasien membawa dan menyerahkan resep ke
ruang farmasi
3. Jangka Waktu 5 – 10 Menit
 Penyelesaian

 Jadwal Poli MTBS

 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut biaya

Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021
Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bandung;   
5. Produk Pemeriksaan Kesehatan balita
pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
 E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang No. 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846);
2. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2008 tentang Keterbukaan Infomasi Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5149);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
215, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5357);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2015 tentang Kementerian Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 89);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 68
 Tahun 2019 tentang Organisasi Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 203);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun
2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 25 Tahun
2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi;
9. Surat Edaran Menteri PANRB No 58 Tahun 2020
tentang Sistem Kerja Pegawai Aparatur Sipil
Negara dalam Tatanan New Normal;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
2 Sarana, 1. Buku register MTBS dan MTBM
Prasarana dan 2. Buku panduan MTBS dan MTBM
Fasilitas 3. Stetoskop
4. Tensimeter
5. Termometer
6. Senter
7. Meja pemeriksaan
8. Bed pemeriksaan
9. Timbangan
10. Pengukur tinggi badan
11. Oxymeter
12. stopwatch
3 Kompetensi 1. Dokter yang mempunyai STR dan SIP di
pelaksana Puskesmas Soreang
2. Bidan yang mempunyai STR dan SIP
3. perawat yang mempunyai STR dan SIP
4 Pengawasan 1. Pengawasan secara berjenjang hingga di tingkat
Internal pengawasan oleh Tim Mutu dan Kepala
Puskesmas;
2. Dilakukan sistem pengendalian internal
Pemerintah dan Pengawasan fungsional oleh tim
mutu.
5 Jumlah 1 orang dokter, 1 orang bidan dan 1 perawat
Pelaksana
6 Jaminan 1. Pasien mendapatkan pelayanan sesuai
Pelayanan tatalaksana MTBS
2. Integritas, Profesional, dan Akuntabel
7 Jaminan a. Kondisi kesehatan pasien tercatat dalam rekam
Keamanan dan medik dan bersifat rahasia;
Keselamatan b. Petugas yang memberikan pelayanan telah
pelayanan mendapatkan penugasan dari atasan langsung.
8 Evaluasi kinerja 1. Pelaksanaan evaluasi kinerja pelaksana dilakukan
pelaksana secara rutin dan evaluasi tahunan;
 2. Pelaksanaan Survey Kepuasan untuk perbaikan
dan meningkatkan kinerja pelayanan.

6. STANDAR PELAYANAN TB

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Sudah melakukan pendaftaran di poli
pendaftaran
b. Rekam medis
c. pasien membawa hasil tcm untuk dewasa
d. pasien membawa hasil scoring tb anak
e. pasien membawa surat rujukan pindah layanan

2. Prosedur a. Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan

Pelayanan menunggu dipanggil untuk pemeriksaan
persyaratan pasien TB
b. Setelah selesai pemeriksaan di kajian awal pasien
akan dilayani oleh petugas
c. pasien selesai diperiksa dan mendapatkan obat

3. Jangka Waktu  15 Menit

Penyelesaian  Pelayanan Poli TB:
• SENIN S/D RABU :  07.30 - 14.00 WIB

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut biaya

Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021
Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bandung;   
5. Produk Pemeriksaan poli tb
pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 E-lapor Kab Bandung
 SKM Kab bdg

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis
2 Sarana, 1. Laptop
Prasarana dan 2. ATK
Fasilitas 3. Jaringan internet stabil
 4. Buku RM
5. Resep Dokter
6. Tensimeter
7. Lembar pemantauan TB
8. Timbangan BB,TB
3 Kompetensi perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi
pelaksana kompetensi (STR, SIP)
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang
Internal oleh penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu UKP
dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim
Mutu untuk diteruskan kepada Kepala
Puskesmas melalui Rapat Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Minimal 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1
Pelaksana orang dokter dan 1 orang perawat
6 Jaminan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang
Pelayanan telah ditetapkan
7 Jaminan a. pelayanan yang dilakukan sesuai standar
Keamanan dan prosedur yang telah ditetapkan
Keselamatan b. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
pelayanan dengan sertifikasi kompetensi yang telah diakui
oleh organisasi profesi
c. dilakukan kalibrasi alat
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
dan evaluasi mutu layanan

7. STANDAR PELAYANAN GIGI

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Sudah Tersedia Rekam Medis di tepat layanan
gigi
b. Pasien Rujukan Internal dari pelayanan lain
2. Prosedur
Pelayanan a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas memastikan identitas pasien sesuai
dengan rekam medik, melakukan anamnesis
dan pengukuran tekanan darah
c. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
 keluhan pasien meliputi pemeriksaan
odotogram, riwayat penyakit dan kroscek
identitas untuk pasien baru, untuk
pasien lama dilanjutkan pemeriksaan
sesuai keluhan dan menentukan
diagnosa penyakit:
a. Petugas menentukan terapi/tindak
lanjut yang sesuai jika memang
diperlukan
b. Pasien di rujuk ke RS apabila
diperlukan
d. Pasien yang sudah dilakukan tindakan medis
melakukan pembayaran di kasir
e. Petugas memberikan resep untuk pasien
premedikasi/pasien yang sudah diberikan
tindakan
f. Pasien pulang
3. Jangka Waktu 15 – 30 Menit
Penyelesaian
 Jadwal Poli Gigi
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya
Tarif Tindakan Medik Gigi
a. Cabut Gigi
1)Gigi Sulung dengan Clor Ethil 20,000
2) Gigi Sulung dengan Anastesi 30,000
3) Gigi tetap 70,000
4) Gigi tetap dengan penyulit 90,000
5) Geraham Terakhir (normal) 100,000
b. Tumpatan Gigi
1) Tumpatan Glass Ionomer Pada Gigi 70,000
Tetap
2) Tumpatan Glass Ionomer Pada Gigi 50,000
Sulung/ Susu
3) Tumpatan dengan komposit sinar 100,000
4) Pembongkaran Tumpatan 50,000
5) tambalan sementara 20,000
c. Perawatan
1) Pengobatan pulpa dan Jaringan 30,000
Periapikal
2) Pembersihan Karang Gigi/Scaling 50,000
setiap regio
3) Pengobatan Gusi dan atau 40,000
periodontal
4) Perawatan Gangren 30,000
d. Lain-lain
1) Insisi Abses intra oral 30,000
 2) Insisi Abses ekstra oral 50,000
 Peraturan Bupati Bandung
Nomor 73 Tahun 2021 Tentang 
Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan
Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan

5. Produk 1. Konsultasi kesehatan gigi

pelayanan 2. Pemeriksaan kesehatan gigi
3. Perawatan gigi
4. Penambalan gigi
5. Pencabutan gigi sulung
6. Pencabutan gigi tetap (Selama pandemi, kasus
pencabutan gigi dengan penyulit akan di rujuk
ke RS)
7. scalling/pembersihan karang gigi (Selama
pandemi, pembersihan karang gigi akan di
rujuk ke RS)
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg
 E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Bupati Bandung Nomor 32 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan
 Bupati Bandung Nomor 27 Tahun 2018
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah
5. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan
2 Sarana, 1. Ruang pemeriksaan gigi
Prasarana dan 2. Alat dan bahan kedokteran gigi
Fasilitas
3 Kompetensi 1. Dokter Gigi yang memiliki surat ijin praktek
pelaksana 2. DIII/DIV Keperawatan Gigi yang memiliki
surat tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal Puskesmas Soreang
5 Jumlah 1. Dokter Gigi : 1 orang
Pelaksana 2. Terapis Gigi dan Mulut : 2 orang
6 Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standard pelayanan)
7 Jaminan a. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamatan b. Peralatan medis yang digunakan sesuai
pelayanan standar sterilitas masing –masing alat
c. Obat dan bahan medis yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
8 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
pelaksana Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survey indeks kepuasan masyarakat
dilakukan melalui E-SKM

8. STANDAR PELAYANAN KIA DAN CATIN

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Tersedianya Rekam Medis Pasien di tempat
layanan.
b. Ibu hamil membawa buku KIA
c. Pasien rujukan internal dari poli lain.
2. Prosedur IBU HAMIL
Pelayanan a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas melakukan pengkajian terhadap
pasien
c. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik ibu
hamil /Catin/KB
e. Petugas mendiagnosis dan memberi obat
f. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang/
laboratorium, pasien diberikan surat
pengantar pemeriksaan laboratorium.
g. Petugas memberikan rujukan internal sesuai
diagnosa kebidanan ke poli umum/konseling
gizi/konseling P2 dan ke RS untuk kasus
tertentu yang harus ditangani lebih lanjut di
RS.
h. Petugas mencatat di rekam medis
i. Pasien Pulang
3. Jangka Waktu 30 Menit
Penyelesaian
 Jadwal Poli KIA
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya Pelayanan Tindakan Kebidanan

No Jenis Pelayanan Tarif
Kesehatan
1 Pemeriksaan Dopton 10.000

 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun

2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Produk 1. Pemeriksaan Kebidanan

 pelayanan 2. Konsultasi Dokter;
3. Pemeriksaan gigi
4. Konseling gizi;
5. Konseling P2
6. Rujukan Pasien (Jika diperlukan);
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 SKM Kab bdg

E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Bupati Bandung Nomor 32 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Bandung Nomor 27 Tahun 2018 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Jaringannya yang Menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah.
5. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan.
2 Sarana, 1. Ruang pemeriksaan KIA
Prasarana dan 2. Peralatan Kebidanan / medis pendukung
Fasilitas 3. Komputer dan jaringannya
4. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi 1. Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek
pelaksana di Puskesmas Soreang
2. DIII Kebidanan yang memiliki Surat Ijin
Praktek Bidan di Puskesmas Soreang dan
sesuai dengan kewenangannya.
4 Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung.
Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal Puskesmas Soreang dan
 pengawasan fungsional oleh tim mutu
5 Jumlah Bidan : 5 orang
Pelaksana
6 Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standard pelayanan)
7 Jaminan a. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamatan b. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
pelayanan sterilitas masing –masing alat
c. Obat dan bahan medis yang digunakan dijamin
masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
8 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
pelaksana Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat dilakukan
melalui E-SKM

9. STANDAR PELAYNAN LABORATORIUM

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Sudah diperiksa sebelumnya di poli terkait
b. Formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium

2. Prosedur a. Setelah selesai di poli pemeriksaan terkait,

Pelayanan pasien akan memberikan form permintaan
laboratorium oleh poli terkait
b. Pasien memberikan form permintaan
laboratorium ke poli laboratorium
c. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
d. Petugas memanggil nama pasien sesuai
dengan nama yang ditulis di form permintaan
e. Petugas memastikan kembali identitas pasien
f. Petugas melalukan pengambilan spesimen
g. Pasien menunggu hasil sesuai waktu
pemeriksaan
h. Patugas memberi hasil laobatorium dan
memanggil pasien serta memberi arahan
untuk kembali ke poli terkait

3. Jangka Waktu  5 Menit – 7 Hari

Penyelesaian  Poli Laboratorium :
• SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 • SABTU : 07.30-13.30 WIB

4. Tarif / Biaya NO. Nama Pemeriksaan Tarif

1 Hemoglobin Rp. 12.000

2 Laju Endap Darah (LED) Rp. 15.000
3 Golongan Darah Rp. 15.000
4 Hematologi Rutin Rp. 40.000
5 Tes Kehamilan Rp. 15.000
6 Protein Urine Rp. 15.000
7 Glukosa Urine Rp. 15.000
8 Urine Rutin Rp.
25.000
9 Glukosa Darah Rp. 15.000
10 Asam Urat Rp. 18.000
11 Cholesterol Rp. 25.000
12 Trigliserida Rp. 25.000
13 Widal Rp. 40.000
14 HIV Rp. 1.00.000
15 HBsAg Rp. 40.000
16 Syphilis Rp. 55.000
17 Sediaan GO Rp. 20.000
18 Sediaan Jamur Rp. 15.000
 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun
2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Produk Pemeriksaan Laboratorium

pelayanan
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Soreang
Pengaduan,  Instagram @puskesmas_soreang
saran dan  Facebook Puskesmas Soreang
masukan  Whatapp 081315806631
 E-lapor Kab Bandung
  SKM Kab Bdg

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Peraturan menteri kesehatan nomor 37 tahun
2007 tentang standar profesi ahli teknologi
laboratorium kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan nomor 37 tahun
2012 tentang penyelenggaraan laboratorium
pusat kesehatan masyarakat
3. Peraturan menteri kesehatan nomor 43 tahun
2013 tentang cara penyelenggaraan laboratorium
klinik yang baik
2 Sarana, 1. Ruang pengambilan specimen
Prasarana dan 2. Ruang pemeriksaan
Fasilitas 3. Perangkat computer
4. jaringan internet
5. alat dan bahan pemeriksaan laboratorium
3 Kompetensi Analis kesehatan yang memiliki sertifikasi
pelaksana kompetensi (STR, SIP)
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang
Internal oleh penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu UKP
dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim
Mutu untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas
melalui Rapat Tinjauan Manajemen
5 Jumlah 2 orang petugas laboratarium
Pelaksana
6 Jaminan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang
Pelayanan telah ditetapkan
7 Jaminan a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan
Keamanan dan dan dapat dipertanggungjawabkan;
Keselamatan b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar
pelayanan prosedur yang telah ditetapkan
c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
dengan sertifikasi kompetensi yang telah
diakui oleh organisasi profesi
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
dan evaluasi mutu layanan
Ditetapkan di Soreang

pada tanggal 28 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS

dr. Dewi Syafitri