SK 20220818120900

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

JLN.BHAYANGKARA-SUKADANA TELP/FAX.(0534)7706778 Kode Pos 78852
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN KAYONG UTARA
NOMOR :260.3 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENACANA
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana tentang Standar
Pelayanan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1106);
2. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali dan terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku Interaksi
Pelayanan Publik di lingkungan Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1050);
8. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik (Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Barat
Nomor 6);
9. Peraturan Gubernur Nomor 92 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi
Kalimantan Barat Nomor 8 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik (Berita Daerah Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2016 Nomor 92);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kayong Utara Nomor 9
Tahun 2012 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah
Kabupaten Kayong Utara Tahun 2012 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kayong Utara
Nomor 129);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kayong Utara Nomor 12
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kayong
Utara Tahun 2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Kayong Utara Nomor 80);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan pada Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini
KEDUA : Rincian Standar Pelayanan pada Dinas Kesehatan dan Keluarga

Berencana meliputi semua produk/jenis pelayanan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I termuat dalam lampiran II dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana ini.
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara dan Pelaksana
serta digunakan sebagai acuan dalam penilaian kinerja
pelayanan oleh Kepala Penyelenggara, aparat pengawas dan
masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Seluruh biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Kayong Utara
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.
Ditetapkan di Sukadana
pada tanggal, 9 Juli 2020
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,
Kabupaten Kayong Utara
dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

Nip. 19621204 198812 1 002
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN
KAYONG UTARA
NOMOR : 206.3 TAHUN 2020
TANGGAL : 9 Juli 2020
TENTANG : STANDAR PELAYANAN PUBLIK PADA DINAS
KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

MELIPUTI PRODUK/JENIS PELAYANAN
No. Produk/Jenis Pelayanan

1. Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (Kesling)
2. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
3. Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
4. Surat Izin Kerja Perekam Medis
5. Surat Izin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut
6. Surat Izin Kerja Terapis Gigi Dan Mulut
7. Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknologi Laboratorium
Medik
8. Rekomendasi Izin Operasional Klinik
9. Rekomendasi Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
10. Rekomendasi Izin Praktik Bidan
11. Rekomendasi Izin Kerja Perawat
12. Rekomendasi Izin Praktik Perawat
13. Rekomendasi Izin Praktik Dokter
14. Rekomendasi Izin Praktik Apoteker
15. Rekomendasi Izin Kerja Apoteker
16. Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit
17. Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas
18. Rekomendasi Izin Laboratorium Kesehatan Swasta
19. Rekomendasi Izin Praktik Fisioterapi
20. Rekomendasi Izin Kerja Fisioterapi
21. Rekomendasi Izin Usaha Kecil Dan Mikro Obat Tradisional
22. Rekomendasi Izin Klinik Kecantikan Estetika
23. Rekomendasi Izin Klinik Radiologi
24. Rekomendasi Izin Salon Kecantikan
25. Rekomendasi Izin Apotik
26. Rekomendasi Izin Toko Obat
27. Rekomendasi Izin Toko Alkes
28. Rekomendasi Izin Toko Optikal
29. Rekomendasi Laik Higiene Sanitasi Depot Air Minum
Rekomendasi Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan, Restotan Dan
30.
Jasa Boga

dr. Bambang Suberkah, M.MedPH

Nip. 19621204 198812 1 002
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
1 NOMOR
TANGGAL
TENTANG
KAYONG UTARA
: 206.3 TAHUN 2020
: 9 Juli 2020
: STANDAR PELAYANAN PUBLIK PADA DINAS
Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (Kesling)
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
1 Persyaratan : 1. Surat Permohonan Izin
2. Foto kopy KTP
3. Foto kopy ijazah yang dilegalisir;
4. Foto kopy STRTS;
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik;
6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN
MEMENUHI PERSYARATAN
PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

REKOMENDASI
DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

JAWAB DIMANA SURAT IZIN ATAU
REKOMENDASI DITERBITKAN
DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB
3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

4 Biaya/Tarif : Rp. 0,-
5 Produk : Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
Manufacturing
No komponen Uraian
6 Pengelolaan : 1.
Syarif Nazaruddin
2.
Efrizal Fariandi, S.ST.
Pengaduan
3.
Ira Masrurah Kurniasi, S.KM
4.
Elmi, S.K.M.
5. Ya` Agustino, S.K.M.
7 Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
8 Sarana dan : 1. Komputer
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;
6. Buku Panduan (Per-UU-an yang terkait).
9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

10 Kompetensi : 1. Menguasai Peraturan Perundang-Undangan
Pelaksana yang berkaitan dengan Kesehatan dan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian;
2. Memahami Tata cara Pelayanan Perizinan;
3. Dapat mengoperasikan computer.
11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga

Internal Berencana
12 Jaminan : Sangat Baik
Pelayanan
13 Jaminan : Terjamin
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
14 Evaluasi Kinerja : Hasil Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRGz;
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang
6. Surat pernyataan memiliki Tempat Praktik
Praktik;
7. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm
merah;
8. rekomendasi dari Organisasi Profesi
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)
Manufacturing
No komponen uraian
6 Pengelolaan : 1. Syarif Nazaruddin
2. Efrizal Fariandi, S.ST.
Pengaduan
3. Ira Masrurah Kurniasi, S.KM
4. Elmi, S.K.M.
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Gizi
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Tenaga Gizi;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
KAYONG UTARA
3 TANGGAL
TENTANG
: 9 Juli 2020
Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRGz;
5. surat keterangan sehat dari dokter yang
Pelayanan Kesehatan
merah;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Gizi
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Tenaga Gizi;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
KAYONG UTARA
4 NOMOR
TANGGAL
TENTANG
: 206.3 TAHUN 2020
: 9 Juli 2020
Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Perekam Medis
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRPM yang dilegalisir;
Pelayanan Kesehatan
merah;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Surat Izin Kerja Perekam Medis SIKPM
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Perekam Medis;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
5 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRTGM yang dilegalisir;
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
merah;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
(SIPTGM)

Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Indonesianomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin
Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan
Mulut
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Tenaga Terapis Gigi Dan Mulut;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
6 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRTGM yang dilegalisir;
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
merah;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Surat Izin Kerja Terapis Gigi dan Mulut
(SIKTGM
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Indonesianomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin
Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan
Mulut
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Tenaga Terapis Gigi Dan Mulut;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
7 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Service Delivery
No Komponen Uraian
.
2. Foto kopy KTP
4. Foto kopy STRATLM yang dilegalisir;
Pelayanan Kesehatan
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm
merah;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIPATLM)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin
Dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pekerjaan Tenaga Ahli Teknologi
Laboratorium Medik;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
8 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Klinik
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Formulir Permohonan Rekomendasi Izin;

2. Foto copy KTP;
3. salinan/fotokopi pendirian badan hukum
atau badan usaha, kecuali untuk
kepemilikan perorangan;
4. dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan,
atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik rawat
inap sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan; dan
5. profil Klinik yang akan didirikan meliputi
pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, peralatan,
kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan
yang diberikan;
Perubahan
1. Formulir Permohonan Perubahan Izin;

2. Surat pernyataan penggantian nama
dan/atau jenis badan usaha Klinik yang
ditandatangani oleh pemilik;
Perubahan Akta Notaris;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Klinik
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Klinik;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
9 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Surat permohonan rekomendasi izin;
2. Foto Copy Ijazah pendidikan tinggi
Kefarmasian;
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Salinan STR yang masih berlaku;
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
yang memiliki surat izin praktek;
Pelayanan Kesehatan
8. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



5 Produk : Rekomendasi Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
7 Dasar Hukum : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Pratik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
2. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor Hk
02/02/Menkes/24/2017 tentang
Perubahan Permenkes Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi izin Praktik, dan izin Tenaga
kerja Keparmasian;

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Teknis Kefarmasian;

Internal Berencana

Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
10 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik Bidan
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : Praktik Di Fasilitas Kesehatan
1. Surat permohonan rekomendasi izin;

3. Foto copy NPWP pemohon (telah dilakukan
KSWP Valid);
4. Foto copy STRB yang masih berlaku dan
dilegalisir;
yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik;
7. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas
pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;(dikecualikan dari praktik
mandiri)
8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak
2 (Dua) lembar;
9. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Praktik Mandiri
1. Surat permohonan rekomendasi izin;

3. Foto copy NPWP pemohon (telah dilakukan
KSWP Valid);
4. Foto copy STRB yang masih berlaku dan
dilegalisir;
yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak
2 (Dua) lembar;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
7 Dasar Hukum : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Kebidanan;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
11 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik Perawat
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Surat Permohonan Rekomendasi izin;
keperawatan;
4. Foto Copy STR yang masih berlaku;
perawat (PPNI Kayon Utara);
Pelayanan Kesehatan
8. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Praktik Perawat (SIPP)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
hk.02.02/Menkes/148/i/2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Keperawatan;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
12 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Kerja Perawat
Service Delivery
No Komponen Uraian
keperawatan;
4. Foto Copy STR yang masih berlaku;
perawat (PPNI Kayon Utara);
Pelayanan Kesehatan
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Kerja Perawat (SIKP)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
hk.02.02/Menkes/148/i/2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Keperawatan;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
13 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik Dokter
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : Persyaratan Praktik dokter di faskes
1. Formulir Permohonan Rekomendasi

Perizinan;
3. Foto copy NPWP (telah dilakukan KSWP
Valid);
4. Foto Copy Izajah
5. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter
atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang berlaku;
6. surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi
dokter dan dokter gigi bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada instansi dari fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu (dikecualikan Praktik Mandiri);
8. Foto copy Surat rekomendasi dari
organissasi profesi, sesuai tempat praktik;
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1
(satu) lembar.
Persyaratan Praktik dokter mandiri
1. Formulir Permohonan Rekomendasi

Perizinan;
3. Foto copy NPWP (telah dilakukan KSWP
Valid);
4. Foto Copy Izajah
5. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter
atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang berlaku;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat
praktik (Praktik Mandiri) dan atau ;
7. Surat persetujuan Puskesmas Wilayah.
8. Foto copy Surat rekomendasi dari
organissasi profesi, sesuai tempat praktik;
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1
(satu) lembar.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Praktik Dokter (SIPD)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
7 Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Kedokteran;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
14 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik Apoteker
Service Delivery
No Komponen Uraian
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (telah
dilakukan KSWP Valid);
4. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat
praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian
atau
6. dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/penyalur;
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu)
lembar.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
Tenaga Kefarmasian;
kerja Keparmasian;
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Kefarmasian;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
15 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Kerja Apoteker
Service Delivery
No Komponen Uraian
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (telah
dilakukan KSWP Valid);
4. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN;
5. keterangan dari pimpinan fasilitas produksi
atau distribusi/penyalur;
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu)
lembar.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Kerja Apoteker (SIKA)
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Tenaga Kefarmasian;
kerja Keparmasian;
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tenaga Kefarmasian;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
16 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin;
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi
permohonan Izin Operasional untuk
pertama kali;
3. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi,
lingkup kegiatan, rencana strategi, dan
struktur organisasi;
4. Isian instrument self assessment
sesuaiklasifikasi Rumah Sakit yang
meliputi pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana;
5. Gambar desain (blue print) dan foto
bangunan serta sarana dan prasarana
pendukung;
6. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan
sertifikat laik fungsi;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan
berkelanjutan;
8. Daftar sumber daya manusia;
9. Daftar peralatan medis dan non medis;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat
kesehatan;
11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan
kesehatan disertai kelengkapan berkas izin
pemanfaatan dari instansi berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan untuk peralatan
tertentu; dan
12. Dokumen administrasi dan manajemen.
Dokumen administrasi dan manajemen
sebagaimana dimaksud meliputi:
a. Badan hokum atau kepemilikan;
b. peraturan internal Rumah Sakit
(hospital bylaws);
c. komite medik;
d. komite keperawatan;
e. satuan pemeriksaan internal;
f. surat izin praktik atau surat izin kerja
tenaga kesehatan;
g. standar prosedur operasional
redensial staf medis;
h. surat penugasan klinis staf medis; dan
i. surat keterangan/sertifikathasil
uji/kalibrasi alat kesehatan.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
sakit;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
17 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Surat Permohonan rekomendasi Izin;
2. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain
kepemilikan tanah yang sah;
3. Fotokopi izin mendirikan bangunan (imb);
4. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Surat keputusan dari bupati/walikota
terkait kategori puskesmas;
6. Studi kelayakan untuk puskesmas yang
baru akan didirikan atau akan
dikembangkan;
7. Rofil puskesmas yang meliputi aspek lokasi,
bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan, dan pengorganisasian untuk
puskesmas yang mengajukan permohonan
perpanjangan izin;
8. Persyaratan lainnya sesuai dengan
peraturan daerah setempat.surat penugasan
klinis staf medis; dan
9. surat keterangan/sertifikat hasil
uji/kalibrasi alat kesehatan.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Ndonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Puskesmas;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
18 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Laboratorium Kesehatan Swasta
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : Persyaratan :
Ijin Baru :
1. SuratPermohonan Rekomendasi Izin;

2. Foto kopi kartu Identitas diri/Fotokopi
akte pendirian badan pemohon;
3. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
dan denah bangunan yang diusulkan;
4. Surat pernyataan kesanggupan
Penanggung Jawab (Formulir A1)
5. Surat Pernyataan kesanggupan masing-
masing tenaga teknis (Formulir A2)
6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti
Program Pemantauan Mutu (Formulir A3)
7. Data kelengkapan bangunan (Formulir
A4)
8. Data kelengkapan peralatan (Formulir
A5)
Perpanjangan Ijin :
1. Formulir Permohonan Rekomendasi Izin;

2. Fotokopi Rekomendasi izin
Laboratorium;
3. Surat pernyataan tidak mengalami
perubahan.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Laboratorium Kesehatan
Swasta
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
7 Dasar Hukum : Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: 04/MENKES/SK/I/2002
Tentang Laboratorium Kesehatan Swasta
Pratama
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Laboratorium Kesehatan Swasta;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
19 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik Fisioterapi
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Foto Copy Ijazah pendidikan Fisioterapis;
Fisioterapis;
Pelayanan Kesehatan kecuali Praktik
Mandiri.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Praktik Fisioterapi
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik
Fisioterapis
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Tenaga Fisioterapi;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
20 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Kerja Fisioterapi
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Foto Copy Ijazah pendidikan Fisioterapis;
Fisioterapis;
Pelayanan Kesehatan
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Kerja Fisioterapi
6 Pengelolaan :
Pengaduan
Manufacturing
No komponen uraian
.
Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik
Fisioterapis
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Tenaga
Fisioterapi;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
21 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Izin Kerja Usaha Mikro Obat Tradisional
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Denah lokasi tempat pengobatan tradisional
3. Fotocopy Ijazah TTK
4. Fotocopy STRTTK
5. Fotocopy SIKTTK
6. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai
TTK Penanggung Jawab Pengobatan
Tradisional
2 Prosedur / Alur :
PEMOHON PENYERAHAN
Pelayanan
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



3 Waktu Pelayanan : 12 (Dua Belas) Hari Kerja

5 Produk : Rekomendasi Izin Kerja Usaha Mikro Obat
Tradisional
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen Uraian
.
7 Dasar Hukum : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 103 Tahun
2014 Tentang Pelayanan Kesehatan
Tradisional.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61
Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Pengobatan Tradisional;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
22 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Izin Operasional Klinik Kecantikan Estetika
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : Persyaratan :
1. Formulir Permohonan Rekomendasi Izin;

2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy KTP Dokter penanggung jawab
4. Surat Pernyataan dari tenaga medis untuk
bersedia menjadi penanggung jawab medis
di klinik tersebut
5. STR bagi dokter umum dan Sertifikat
keahlian
7. Rekomendasi dari puskesmas wilayah
8. dokumen SPPL untuk Klinik
kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan
yang diberikan;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



Manufacturing
No komponen uraian
5 Produk :
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Klinik;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
23 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Izin Klinik Radiologi
Service Delivery
No Komponen Uraian
3. Foto copy KTP Dokter penanggung jawab
4. Surat Pernyataan dari tenaga medis untuk
di klinik tersebut
5. STR bagi dokter umum dan Sertifikat
keahlian
8. dokumen SPPL untuk Klinik
kefarmasian, laboratorium, serta
pelayanan yang diberikan;
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




Manufacturing
No komponen uraian
.
5 Produk :
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Klinik;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
24 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Izin Salon Kecantikan
Service Delivery
No Komponen Uraian
3. Foto copy KTP Tenaga Ahli sebagai
penanggung jawab
4. Surat Pernyataan dari tenaga Ahli untuk
di salon Kecantikan tersebut
5. Sertifikat keahlian
7. profil yang akan didirikan meliputi
prasarana, ketenagaan, peralatan, serta
pelayanan yang diberikan;
8. Surat Pernyataan dari Penanggungjawab
besedia mentaati peraturan dan ketetapan
yang dikeluarkan Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana dan institusi terkait
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



Manufacturing
No komponen uraian
5 Produk :
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
7 Dasar Hukum : 1. Undang-undang Kesehatan RI Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Direktur Jenderal Bina Gizi Dan
Kesehata Ibu Dan Anak Nomor
Hk.01.01/Biai4051/2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Salon Kecantikan
Dibioang Kesehatan

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Salon
Kecantikan;

Internal Berencana
12 Jaminan Pelayanan : Sangat Baik
13 Jaminan Keamanan : Terjamin
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
26 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Apotek
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Denah lokasi Apotek
3. Fotocopy Ijazah Apoteker
4. Fotocopy STRA
5. Fotocopy SIKA
Apoteker Penanggung Jawab Apotek
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Apotek
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen Uraian
.
7 Dasar Hukum : 1. Peraturan Pemerintah RI no. 51 tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 73
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 1332
tahun 2002 tentang Perubahan Atas
Permenkes RI no. 922 Tahun 1993 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotek.

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Apotek;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
28 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Toko Obat
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Surat
1. : Permohonan rekomendasi Izin;
2. Denah lokasi Toko Obat
4. Fotocopy STRTTK
5. Fotocopy SIKTTK
TTK Penanggung Jawab Toko Obat
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Toko Obat
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen Uraian
.
tahun 1983 tentang Tanda Khusus untuk
Obat Bebas dan Obat Bebas Terbatas.
tahun 2002 tentang Perubahan Atas
Permenkes RI no. 167 Tahun 1972 tentang
Perdagangan Eceran Obat.

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Toko
Obat;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
29 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Toko Alat Kesehatan
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Denah lokasi Toko Obat
4. Fotocopy Ijazah Elektromedik
5. Fotocopy STRTTK
6. Fotocopy SIKTTK
TTK Penanggung Jawab Toko Alat
Kesehatan
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Toko Alat
Kesehatan
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen Uraian
.
2. Peraturan Menteri Kesehatan no. 1191
tahun 2010 tentang Penyaluran Alat
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan no. 4 tahun
2014 tentang Cara Distribusi Alat
Kesehatan yang Baik.

Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Toko Alat
Kesehatan;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
17 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Toko Optikal
Service Delivery
No Komponen Uraian
2. Denah lokasi Toko Optikal
3. Fotocopy KTP pemilik
4. Fotocopy NPWP pemilik
5. Fotocopy STRRO
6. Fotocopy SIKRO
RO/Optometris Penanggung Jawab Toko
Optikal
8. Surat Perjanjian kerjasama dengan
laboratorium dispensing Optik
9. Daftar sarana dan peralatan yang
digunakan
10. Surat rekomendasi dari asosiasi Optikal
setempat
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI




5 Produk : Rekomendasi Izin Operasional Toko Optikal
Manufacturing
No komponen Uraian
.
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
7 Dasar Hukum : 1. Peraturan Menteri Kesehatan no. 19 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Refraksionis Optisien dan Optometris.
2. Peraturan Menteri Kesehatan no. 1 tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Optikal.
Prasarana 2. Brosur
3. Formulir Izin
4. Map Kertas
5. Buku Register;

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Toko
Optikal;

Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
29 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Laik Hagiene Sanitasi Depot Air Minum
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. Foto copy KTP
2. Pas Photo terbaru 4 x 6
3. Akta pendirian/perubahan, bagi perusahaan
berbadan hukum
4. NPWP Valid
5. Surat Keterangan Domisili Usaha
6. Denah Lokasi dan Bangunan Tempat Usaha
7. Foto copy Sertifikat Pelatihan/Kursus
Higiene Sanitasi DAM bagi pemilik dan
Penjamah
8. Nilai persayaratan Higiene Sanitasi paling
kecil 70 (tujuh puluh)
10. Nilai pengujian contoh air minum
memenuhi standar baku mutu atau
persyaratan kualitas Air Minum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



3 Waktu Pelayanan : 15 (Lima Belas) Hari Kerja

Manufacturing
No komponen uraian
4 Biaya/Tarif : Untuk Pengiriman dan Pengujian Sample Air
Minum ditanggung oleh pemohon (Biaya sesuai
dengan ketetapan laboratorium yang
terakreditasi).
5 Produk : Rekomendasi Laik Hagiene Sanitasi Depot Air
Minum
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
7 Dasar Hukum : 1. Permenkes Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Higiene Sanitasi Depot Air Minum
2. Permenkes Nomor
492/Menkes/PER/IV/2010 Tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum
3. Permenkes Nomor
736/Menkes/PER/IV/2010 Tentang Tata
Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum
4. Kepmenperindang Nomor
651/MPP/Kep/10/2004 Tentang
Persyaratan Teknis DAM dan
Perdagangannya Menteri Perindustrian dan
Perdagangan RI.
8 Sarana dan : 1. Komputer/Laptop
Prasarana 2. Form IKL Depot
3. Brosur/leflet
4. Buku register
5. Coolbox
6. Coolpack
7. Lampu bunsen
8. Kertas label
9. Botol sampel
10. Alkohol
10 Kompetensi : 1. Setiap permohonan harus dicatat di buku
registrasi
Pelaksana
2. Setiap Pelaksana wajib mengisi Kartu
Kendali sesuai dengan tahapannya.
3. Permohonan yang telah selesai dan diberi
nomor harus dicatat di buku arsip dan
buku registrasi.

Internal Berencana
Pelayanan
Manufacturing
No komponen uraian
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002
30 KAYONG UTARA
Standar Pelayanan
Rekomendasi Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan Restauran dan Jasa Boga
Service Delivery
No Komponen Uraian
1 Persyaratan : 1. FC KTP
2. FC Sertifikat pelatihan/kursus hygiene
sanitasi bagi pemilik/pengusaha
3. FC Surat keterangan penjamah makanan
minimal 1 orang
4. Nilai persayaratan Higiene Sanitasi paling
kecil 70 (tujuh puluh)
5. Telah memenuhi persyaratan uji
laboratorium yang tentukan
2 Prosedur / Alur :
Pelayanan
PEMOHON PENYERAHAN
SURAT IZIN /
REKOMENDASI
MELENGKAPI
PERSYARATAN
PETUGAS VERIFIKASI
TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN

REKOMENDASI



3 Waktu Pelayanan : 5 (Lima) Hari Kerja

5 Produk : Rekomendasi Laik Higiene Sanitasi Rumah
Makan Restauran dan Jasa Boga
Pengaduan
4. Elmi, S.K.M.
Manufacturing
No komponen uraian
.
7 Dasar Hukum : 1. Dasar Hukum: Kepmen Kesehatan Nomor
1098/Menkes/SK/VII/2003 Tentang
Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah
Makan dan Restoran
2. Permenkes Nomor 1096 Tahun 2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

2. Brosur
Prasarana
3. Formulir pendaftaran
4. Kartu Kendali
5. Buku Register
6. Buku Panduan (Peraturan Perundang-
undangan yang terkait, Persyaratan dan
buku katalog Penomoran)

10 Kompetensi : 1. Pendidikan minimal D-III Kesehatan
Lingkungan/ sanitarian dan/atau tenaga
Pelaksana
kesehatan lain.
2. Mendapatkan pelatihan dibidang Higiene
sanitasi Rumah makan, Restoran dan jasa
boga.
3. Dapat mengoperasikan komputer.
Internal Berencana
Pelayanan
Keamanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelaksana


Nip. 19621204 198812 1 002

SK 20220818120900

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK 20220818120900

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

KEDUA : Rincian Standar Pelayanan pada Dinas Kesehatan dan Keluarga

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KEEMPAT : Seluruh biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan surat

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

No. Produk/Jenis Pelayanan

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,

dr. Bambang Suberkah, M.MedPH

Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (Kesling)

PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

Standar Pelayanan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi

PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi

PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

Standar Pelayanan Surat Izin Kerja Perekam Medis

PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana,

dr. Bambang Suberkah, M.Med.PH

PEMBUATAN DRAFSURAT IZIN /

DIKETAHUAI OLEH KASI PENANGGUNG

DISETUJUI OLEH KABID PENANGGUNG

DITANDA TANGANI OLEH :

3 Waktu Pelayanan : 5 (lima) Hari Kerja

6 Pengelolaan : 1. Syarif Nazaruddin

9 Jumlah Pelaksana : 5 Orang

11 Pengawasan : Tim Kredensial Dinas Kesehatan dan Keluarga