PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………
Jl. .. rt… rw.. Ds. xxxxxxxxxxxxxxxx Kec.xxxxxxxxxxxxxx Kab. Bandung
Provinsi Jawa Barat ….. Email: …..

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ......

NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN DI PUSKESMAS ......
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS ......

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 20 Ayat (1)

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
bahwa Penyelenggara berkewajiban menyusun dan menetapkan
standar pelayanandengan memperhatikan kemampuan penyelenggara,
kebutuhan masyarakat dan kondisi lingkungan”, perlu menetapkan
standar pelayanan Puskesmas ......
b. bahwa dalam upaya mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik
yang profesional, transparan dan akuntabel, guna menjamin kepastian
hukum antara hak dan kewajiban para pihak terkait dalam tahapan
proses pelayanan, diperlukan adanya Standar Pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, maka perlu menetapkan Keputusan Bupati Bandung tentang Standar
Pelayanan di Puskesmas ...... Kabupaten Bandung
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintahan
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dam Kabupaten Subang dengan mengubah
Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950tentang Pemerintahan daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Republik
Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012tentang Pelaksanaan
Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dam Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Partisipasi Masyarakat dam Keterbukaan Informasi Publik dalam
Penyelenggaraan Pemerintahan di Kabupaten Bandung (Lembaran
Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2013 Nomor 12);
9. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Kabupaten Bandung Tahun
2016 Nomor 12);
10. Peraturan Bupati Bandung Nomor 110 Tahnu 2020 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik di Lingkungsn Pemerintahan
Kabupaten Bandung

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan di Puskesmas ...... Kabupaten Bandung merupakan
implementasi dari tugas pokok dan fungsi pelayanan langsung yang
diselenggarakan di Puskesmas ......
KEDUA : Standar Pelayanan untuk setiap jenis layanandi lingkungan Badan/Dinas/
Kecamatan Kabupaten Bandung sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU di atas tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
KETIGA : Standar Pelayanan untuk setiap jenis layanan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini, berdasarkan potensi wilayah dan digunakan
 sebagai pedoman dan alat ukur dalam menilai kualitas dan kinerja bagi
penyelenggara, pelaksana dan masyarakat maupun aparat pengawas
fungsional dalam penyelenggaraan pelayanan publik di lingkungan
Badan/Dinas/ Puskesmas Kabupaten Bandung;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan , dengan ketentuan
akan diadakan perubahan/penyempurnaan sebagaimana mestinya apabila
dipandang perlu dengan Keputusan Kepala Puskesmas

Ditetapkan di ......
pada tanggal 2022

KEPALA PUSKESMAS ......,

......
Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas ......
Nomor :
Tentang : Penetapan Standar Pelayanan Di Puskesmas ......
1. STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN
NO KOMPONEN URAIAN

SERVICE DELIVERY

a. Membawa kartu berobat bagi yang sudah pernah berobat di Puskesmas

1. Persyaratan b. Membawa KTP / KK
c. Membawa Kartu BPJS/KIS/ASKES
a. Pasien datang
b. mengambil nomor antrian sesuai poli yang dituju
2. Prosedur Pelayanan c. pemanggilan nomor dan pasien di minta untuk menyerahkan
identitas/bpjs ke petugas pendaftaran
d. pasien akan dipersilahkan di poli yang akan di tuju
 15 Menit
Jangka Waktu
3.  Hari Kerja :
Penyelesaian
 Senin s.d. Sabtu :07.30 - 11.00 WIB
 Tidak dipungut biaya untuk kepesertaan BPJS/KIS
 Untuk Pasien umum tidak membawa identitas/ luar wilayan di tarif Rp.

4. Tarif / Biaya 7000,- sesuai Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021
Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;   
5. Produk pelayanan Pendaftaran Puskesmas ......

 Kotak saran Puskesmas ......

Penanganan  Instagram …………….
6. Pengaduan, saran  Whatapp ……………
dan masukan
 eskm.bandungkab.go.id
 E-Lapor
MANUFACTURING

1 Dasar Hukum 1. Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 TentangTarif

Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bandung
2. Peraturan Mentri Kesehatan No 269 Tahun 2008 TentangPengelolaan
Sistem Pendaftaran dan Rekam Medis
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Mentri Kesehatan No 75 Tahun 2019 Tentang
Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada Masyarakat
NO KOMPONEN URAIAN

5. Peraturan Mentri Kesehatan No 31 Tentang SIMPUS

1. Komputer
2. Printer
Sarana, Prasarana 3. Alat tulis kantor
2
dan Fasilitas 4. Mesin antrian
5. Jaringan internet
6. Buku Rekam Medis
1. SDM yang memiliki pengetahuan dibidang rekam medis;

Kompetensi 2. SDM yang mampu menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka,

3 ramah, bertanggung jawab, serta santun kepada pasien / keluarga
pelaksana
pasien;
3. Mampu mengoperasikan komputer.
1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh
penanggungjawab Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Kepalamelalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan dilakukan

Pengawasan audit internaloleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada Tim
4 Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat Tinjauan
Internal
Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu oleh
Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu
untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
5 Jumlah Pelaksana 2 orang petugas rekam medis

Pelayanan diberikan dengan tepat, lengkap, jelas dan dapat

6 Jaminan Pelayanan
dipertanggungjawabkan

a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan dan dapat

dipertanggungjawabkan;
Jaminan Keamanan b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah
7 dan Keselamatan ditetapkan
pelayanan c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi serta tenaga
penunjang pelayanan yang terlatih
Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
8
pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan
2. STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

NO KOMPONEN URAIAN

SERVICE DELIVERY

1. Persyaratan a. Sudah melakukan pendaftaran

b. Rekam Medis Pasien

2. Prosedur Pelayanan a. Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan menunggu

dipanggil sesuai dengan identitas pasien di rekam
medis
b. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan
c. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar
perut, tekanan darah dan nadi dan hasilnya dicatat di
rekam medis
d. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Dokter Umum
e. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium bila
diperlukan utk menegakkan diagnose
f. Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya
g. Pasien dijelaskan mengenai pengobatan penyakitnya
secara farmakologi dan non farmakologi
h. Pasien menandatangani formular catatan pemberian
informasi dan edukasi terintegrasi pasien dan
keluarga
i. pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat
3. Jangka Waktu  10-15 Menit
Penyelesaian  Pelayanan pemeriksaan umum :
 Senin s/d Jumat  :  07.30 – 13.00
 Sabtu : 07.30 – 12.30
4. Tarif / Biaya  Tidak dipungut biaya
 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021
TentangTarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bandung;
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Produk pelayanan Pemeriksaan umum

6. Penanganan Pengaduan,  Kotak saran Puskesmas Cibeunying

saran dan masukan  Instagram @pkm_Cibeunying
 Whatsapp Hotline Puskesmas 081234505405
 eskm.Bandung.go.id
 E-Lapor
MANUFACTURING

1 Dasar Hukum 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek kedokteran
 2. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Permenkes no 26 Tahun 2019 tentang peraturan
pelaksanaan Undang-Undang no 38 tahun 2014
tentang keperawatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
01.07/Menkes/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Permenkes RI no 5 tahun 2014 tentang panduan
praktik klinis bagi dokter di Faskes Primer
6. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa
Pandemi Covid-19
2 Sarana, Prasarana dan 1. Computer 9. ishihara test
Fasilitas 2. Printer 10. tensimeter
3. ATK 11.stetoskop
4. Jaringan Internet 12.termometer
Stabil
5. Buku Rm 13.antropometri
6. Resep dokter 14.meja periksa
7. Surat Sakit 15.timbangan
8. Surat Sehat 16.pita ukur & penlight
3 Kompetensi pelaksana Perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi kompetensi
(STR, SIP)

4 Pengawasan Internal 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang

oleh penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan kepada
Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja
layanan dilakukan audit internal oleh auditor yang
hasilnya akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan
indikator mutu oleh Tim Mutu UKP dimana hasil
pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu untuk
diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat
Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1 orang
dokter dan 1 orang perawat

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah

ditetapkan

7 Jaminan Keamanan dan a. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur

Keselamatan pelayanan yang telah ditetapkan
b. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan
sertifikasi kompetensi yang telah diakui oleh
organisasi profesi
c. dilakukan kalibrasi alat
 d. dilakukan sterilisasi alat
1.Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap bulan dan
evaluasi mutu layanan
 2. STANDAR PELAYANAN GIGI

No Komponen Uraian
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan  Rekam Medis Pasien
 Sudah melakukan pendaftaran di layanan pendaftaran

2. Sistem Mekanisme  Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan menunggu dipanggil untuk
dan Prosedur pemeriksaan kajian awal dan dilakukan pemeriksaan oleh dokter gigi di
pelayanan gigi
 Setelah dilakukan pemeriksaan, selanjutnya pasien diberikan pengobatan
atau tindakan sesuai keluhan pasien
 Pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep obat
 Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan lab) bila diperlukan
 Pasien mendapatkan nota untuk melakukan pembayaran tindakan di
kasir

3. Jangka Waktu  Pemeriksaan dan pengobatan :15 Menit

Proses Penyelesaian  Tindakan biasa: 20 menit
 Tindakan dengan penyulit: 30 menit
 Pelayanan layanan Gigi :
• SENIN S/D KAMIS  :  08.00 - 12.00 WIB
• JUMAT dan SABTU : 08.00-11.00 WIB

4. Biaya/Tarif  Tidak dipungut biaya untuk tindakan yang di cover BPJS

 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 Tentang  Tarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bandung;   
5. Produk Pelayanan  Pemeriksaan dan pengobatan gigi
 Pencabutan gigi
 Penambalan gigi
 Pemeliharaan kesehatan gigi
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Arjasari
Pengaduan, Saran  Instagram @puskesmasarjasari
dan Masukan  Facebook Puskesmas Arjasari
 E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING
1. Dasar Hukum 7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek kedokteran
8. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 4 tahun 2014 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2019 Tentang
Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada Masyarakat
2. Sarana, Prasarana 1. Peralatan kedokteran gigi
dan Fasilitas 2. Dental unit
3. Komputer
4. Printer
5. ATK
6. Jaringan internet stabil
7. Buku RM
8. Resep Dokter
No Komponen Uraian
9. Tensimeter dan stetoskop
10. Timbangan
3. Kompetensi Dokter gigi dan terapis gigi dan mulut yang memiliki sertifikasi kompetensi
Pelaksana (STR, SIP)
4. Pengawasan Internal 4. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh penanggungjawab
Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan kepada
Kepala melalui lokakarya mini
5. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan dilakukan
audit internal oleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
6. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu oleh
Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu
untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
5. Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1 orang dokter gigi dan 1
orang terapis gigi dan mulut
6. Jaminan Pelayanan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah ditetapkan
7. Jaminan Keamanan e. Pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah ditetapkan
dan Keselamatan f. Pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi kompetensi
Pelayanan
yang telah diakui oleh organisasi profesi
g. Dilakukan kalibrasi alat
h. Dilakukan sterilisasi alat
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
Pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan

3. STANDAR PELAYANAN FARMASI

N
Komponen Uraian
o
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan  Sudah diperiksa sebelumnya di Pelayanan terkait
 Resep obat dari dokter pemeriksa

2. Sistem Mekanisme  Setelah selesai di Pelayanan pemeriksaan terkait, pasien akan

dan Prosedur memberikan resep kepada petugas, dan oleh petugas akan diberi nomer
urut pada resep tersebut
 Pasien menunggu panggilan untuk pengambilan obat
 Pasien mendapatkan edukasi tentang tata cara konsumsi obat yang
diberikan

3. Jangka Waktu Proses  Obat racikan 15 menit

Penyelesaian  Obat non racikan 5 Menit
 Poli Farmasi :
• SENIN S/D KAMIS  :  08.00 - 12.00 WIB
• JUMAT S/D SABTU : 08.00 - 11.00 WIB

4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya

Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 Tentang  Tarif Layanan

Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bandung;   
5. Produk Pelayanan Obat yang diterima dari Pelayanan Farmasi
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Cileunyi
Pengaduan, Saran  Instagram @puskesmas19
dan Masukan  Facebook Puskesmas Cileunyi
 Whatapp 082118666518
 E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING
1. Dasar Hukum  Undang- undang No.36 Tahun 2019 Tentang Kesehatan
 Peraturan Presiden No 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian
 Peraturan Menteri Kesehatan No 74 Tahun 2016, Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
 Undang- undang No 5 Tahun 1997 Tentang Obat-obatan
Psikotropika
 Peraturan Presiden No 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah
ffgSarana, Prasarana 1. Obat dan bmhp
dan Fasilitas 2. Etiket obat
3. Salinan resep
4. Plastik klip pembungkus obat
5. Alat tulis kantor
6. Perangkat computer
7. Jaringan internet
8. Set alat racik
3. Kompetensi apoteker dan assisten apoteker yang memiliki sertifikasi kompetensi (STR,
Pelaksana SIP)
4. Pengawasan Internal a. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh penanggungjawab
Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan kepada
Kepala melalui lokakarya mini
N
Komponen Uraian
o
b. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan dilakukan
audit internal oleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
c. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu oleh
Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu
untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
5. Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang petugas farmasi
6. Jaminan Pelayanan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah ditetapkan
7. Jaminan Keamanan a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan dan dapat
dan Keselamatan dipertanggungjawabkan;
Pelayanan
b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah ditetapkan
c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi kompetensi
yang telah diakui oleh organisasi profesi
8. Evaluasi Kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
Pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan
 4. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

No Komponen Uraian
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan  Sudah diperiksa sebelumnya di poli terkait
 Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

2. Sistem Mekanisme a. pasien datang dengan membawa form permintaan pemeriksaan

dan Prosedur laboratorium dari poli terkait
b. Pasien memberikan form permintaan laboratorium ke petugas
layanan laboratorium
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu
d. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
e. Petugas memanggil nama pasien sesuai dengan nama yang ditulis di
form permintaan
f. Petugas memastikan kembali identitas pasien
g. Petugas melalukan pengambilan spesimen
h. Pasien menunggu hasil sesuai waktu pemeriksaan
i. Patugas memanggil pasien dan menyerahkan hasil pemeriksaan
j. Petugas memberi arahan kepada pasien untuk kembali ke poli
terkait
3. Jangka Waktu Proses  1 Menit – 7 Hari
Penyelesaian  Poli Laboratorium :
• SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
• SABTU : 07.30-13.30 WIB
4. Biaya/Tarif NO. Nama Pemeriksaan Tarif

1 Hemoglobin Rp. 12.000

2 Laju Endap Darah (LED) Rp. 15.000

3 Golongan Darah Rp. 15.000

4 Hematologi Rutin Rp. 40.000

5 Tes Kehamilan Rp. 15.000

6 Protein Urine Rp. 15.000

7 Glukosa Urine Rp. 15.000

8 Urine Rutin Rp. 25.000

9 Glukosa Darah Rp. 15.000

10 Asam Urat Rp. 18.000

No Komponen Uraian

11 Cholesterol Rp. 25.000

12 Trigliserida Rp. 25.000

13 Widal Rp. 40.000

14 HIV Rp. 1.00.000

15 HBsAg Rp. 40.000

16 Syphilis Rp. 55.000

17 Sediaan GO Rp. 20.000

18 Sediaan Jamur Rp. 15.000

 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 Tentang  Tarif

Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
5. Produk Pelayanan Pendaftaran Puskesmas Soreang
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Cikancung
Pengaduan, Saran  Instagram @puskesmascikancung
dan Masukan  Facebook Puskesmascikancung
 Whatsapp 081315806631
 Email pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com
 SKM Kab bdg
(Disesuaikan dengan ketersediaan di Puskesmas masing-masing)
MANUFACTURING
1. Dasar Hukum 1. Peraturan menteri kesehatan nomor 37 tahun 2007 tentang standar
profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan nomor 37 tahun 2012 tentang
penyelenggaraan laboratorium pusat kesehatan masyarakat
3. Peraturan menteri kesehatan nomor 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik
2. Sarana, Prasarana a. Ruang pengambilan specimen
dan Fasilitas b. Ruang pemeriksaan
No Komponen Uraian
c. Perangkat komputer
d. Jaringan Internet
e. Alat dan bahan pemeriksaan laboratorium Buku Rekam Medis

3. Kompetensi Analis kesehatan yang memiliki sertifikasi kompetensi (STR, SIP)

Pelaksana
4. Pengawasan Internal a. Pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh
penanggungjawab Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala melalui lokakarya mini
b. Apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan
dilakukan audit internal oleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen
c. Pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu
oleh Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada
Tim Mutu untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat
Tinjauan Manajemen
5. Jumlah Pelaksana 2 orang petugas laboratarium (disesuaikan dengan ketenagaan di
puskesmas masing-masing)
6. Jaminan Pelayanan Pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah ditetapkan
7. Jaminan Keamanan d. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan dan dapat
dan Keselamatan dipertanggungjawabkan;
Pelayanan e. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah
ditetapkan
f. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi serta tenaga
penunjang pelayanan yang terlatih

8. Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
Pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan

5. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY

1. Persyaratan a. Sudah melakukan pendaftaran di layanan

pendaftaran
b. Memiliki rekam medis pasien
2. Prosedur a. Pasien dipanggil sesuai identitas pasien di
Pelayanan rekam medis
b. Pasien dilakukan asuhan kebidanan
c. Pasien dikonsultasikan ke dokter atau
laburatorium untuk pemeriksaan penunjang
(apabila diperlukan)
d. Pasien diberitahu mengenai kondisi
kesehatannya
e. Pasien diberitahu mengenai penatalaksanaan
dan tindak lanjut dari kondisi kesehatannya
f. Pasien diberikan resep dan diminta menunggu
di ruang farmasi, untuk mendapatkan obat
g. Semua hasil asuhan kebidanan dicatat di
kohort
3. Jangka Waktu 15 Menit
Penyelesaian
 Jadwal Poli KIA
 SENIN S/D JUMAT  :  07.30- 14.00 WIB
 SABTU : 07.30-13.30 WIB
 Untuk Jadwal Imunisasi, KB dan Iva Test sesuai
jadwal

4. Tarif / Biaya Pelayanan Tindakan Kebidanan (Mengikuti

Peraturan Bupati mengenai Tarif Layanan)
 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun
2021 Tentang  Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;  
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi
Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Produk a. Layanan Ibu Hamil

pelayanan b. Layanan MTBS
c. Layanan MTBM
d. Layanan Tumbuh Kembang
e. Layanan Imunisasi
f. Layanan KB
g. Layanan Calon Pengantin
h. Layanan Iva Test
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas
Pengaduan,  Instagram @puskesmas
 saran dan  Facebook Puskesmas
masukan  Whatapp
 E-SKM Kab bdg
 E-lapor Kab Bandung

MANUFACTURING

1 Dasar Hukum a. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan.
c. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan.
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Nomor 39 tahun 2019
tentang Jabatan Fungsional Bidan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
g. Peraturan Bupati Bandung Nomor 32 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Bandung Nomor 27 Tahun 2018 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Jaringannya yang Menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah.
2 Sarana, a. Ruang pemeriksaan KIA
Prasarana dan b. Peralatan Kebidanan / medis pendukung
Fasilitas c. Komputer dan jaringannya
d. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi a. D-III / D-IV Kebidanan yang memiliki Surat
pelaksana Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek
(SIP) Bidan di Puskesmas Soreang dan sesuai
dengan kewenangannya.
4 Pengawasan a. Supervisi dilakukan oleh penanggungjawab
Internal UKP.
b. Penanggung jawab UKP melaporkan hasil
supervisinya ke Kepala Puskesmas.
c. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal Puskesmas dan
pengawasan fungsional oleh tim mutu.
5 Jumlah Bidan : orang
 Pelaksana

6 Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman dan

Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standard pelayanan)
7 Jaminan a. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamatan b. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
pelayanan sterilitas masing –masing alat
c. Obat dan bahan medis yang digunakan dijamin
masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
d. Tenaga kesehatan memiliki STR dan SIP yang
masih berlaku
8 Evaluasi kinerja a. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
pelaksana Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen
b. Evaluasi berdasarkan pengawasan dari para
penanggungjawab terkait kinerja dan
kedisiplinan
c. Survei indeks kepuasan masyarakat dilakukan
melalui E-SKM

6. STANDAR PELAYANAN DI PONED

N
Komponen Uraian
o
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Kartu pasien (bagi pasien lama)
b. Fotokopi KTP suam, istri, KK Akta menikah
c. Kartu BPJS ( Bagi peserta BPJS)
d. SKTM
e. Pasien jampersal

2. Sistem Mekanisme PROSEDUR :

dan Prosedur
1. Pasien datang
2. Pasien ditempatkan pada brankar (Sesuai dengan kondisi
pasien )
3. Pasien dibawa ke ruang poned
4. Petugas menilai tingkat kegawatdaruratan
kebidanan/kandungan
5. Tindakan / stabilisasi pasien
6. Pemeriksaan rapid ag covid 19
7. Keluarga mendaftar di loket pendaftaran
8. Jika diperlukan, pasien dapat dilakukan hal sebagai berikut :
a. Pemeriksaan penunjang laboratorium
b. Rujukan internal (antar ruang pelayanan)
c. Rujukan ke RS jika tidak bisa ditangani di Puskesmas
melalui SISRUTE / Call center
d. Rawat inap untuk observasi dan Tindakan lebih lanjut
9. Pasien membayar biaya Tindakan di kasir
10. Petugas menulis dan memberikan resep
11. Pasien ke ruang farmasi/apotek untuk mendapatkan obat

3. Jangka Waktu Paling lama 2 menit pasien sudah ditangani petugas sejak datang
Proses
Penyelesaian
4. Biaya/Tarif Persalinan normal (bidan) Rp 700.000,-
Persalinan patologis Rp 950.000,-
Biaya Tindakan lain sesuai perbup 73 Tahun 2021
Pasien Bpjs : gratis
Pasien Jampersal : gratis
5. Produk Pelayanan Catatan di rekam medis, Persalinan, Rawat inap Poned, rujukan
emergensi ke RS
6. Penanganan Kotak saran
Pengaduan, Saran
dan Masukan Instagram :

Facebook FP :

Whatapp hotline :

Website :
MANUFACTURING
1. Dasar Hukum Landasan hukum yang terkait dengan pedoman
program PONED adalah:
1.UU No.29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran.
2.UU No.32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. UU No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN)
N
Komponen Uraian
o
4.UU No.25 tahun 2009 tentang Layanan Publik.
5. UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
6.UU No.44 tahun 2009 tentang RumahSakit.
7.UU No.24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS)
8. Keputusan direktur jendral bina upaya Kesehatan nomor HK
02.03/II/1911/2013
2. Sarana, Prasarana
dan Fasilitas a. Gedung poned
b. Bed pasien
c. Infant warmer
d. Instrument pelayanan kegawatdaruratan poned ( partus set,
hecting set, peralatan asuhan bayi baru lahir, Tindakan
resusitasi BBL, BMHP dan obat )
e. Format Pencatatan dan pelaporan
f. Rekam medis poned
g. Computer
h. Alat PPI

3. Kompetensi 1. SDM yang memiliki kompetensi kebidanan

Pelaksana 2. SDM yang mampu melaksanakan penanganan persalinan
3. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi serta
tenaga penunjang pelayanan yang terlatih

4. Pengawasan d. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh

Internal penanggungjawab PONED dialporkan ke penanggungjawab
Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala puskesma melalui lokakarya mini
e. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan
dilakukan audit internal oleh auditor yang hasilnya akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
f. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu
oleh Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada
Tim Mutu untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui
Rapat Tinjauan Manajemen
5. Jumlah Pelaksana Bidan : … orang

6. Jaminan Pelayanan diberikan dengan tepat, lengkap, jelas dan dapat

Pelayanan dipertanggungjawabkan
7. Jaminan g. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan dan dapat
Keamanan dan dipertanggungjawabkan;
Keselamatan
h. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah
Pelayanan
ditetapkan
i. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi serta tenaga
penunjang pelayanan yang terlatih
N
Komponen Uraian
o

8. Evaluasi Kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian

Pelaksana Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu
layanan

7. STANDAR PELAYANAN TB

NO KOMPONEN URAIAN

SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Membawa kartu identitas (KTP, KK, BPJS) bagi pasien
baru dan kartu berobat serta kartu TB 02 bagi pasien
lama.
b. Rekam medis
c. Pasien membawa surat rujukan pindah layanan
pengobatan (TB 09)

2. Prosedur a. Pasien memberikan identitas kepada petugas

Pelayanan b. Pasien menunggu petugas mengambil rekam medis
c. Pasien diukur berat badan (BB) dan tanda-tanda vital
(tekanan darah, suhu, nadi, respirasi)
d. Untuk pasien baru diberikan konseling tentang cara
minum, efek samping dan tanda bahaya dari obat anti
tuberculosis (OAT), dilakukan pemeriksaan Gula Darah
Sewaktu dan Anti HIV, serta diberikan obat anti
tuberculosis untuk 14 hari selama fase awal. Untuk
pasien fase lanjutan diberikan obat sesuai dosis dan
keluhan untuk 28 hari.
e. Pasien dianjurkan kontrol sesuai jadwal

3. Jangka Waktu  30 Menit untuk pasien baru

Penyelesaian  10 Menit untuk pasien lama
 Pelayanan Poli TB: disesuaikan dengan jadwal yang
telah ditentukan jam 08.00 s/d selesai

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut biaya

5. Produk pelayanan Layanan TB

6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Cibeunying

Pengaduan, saran  Instagram @pkm_Cibeunying
dan masukan  Whatsapp Hotline Puskesmas 081234505405
 eskm.Bandung.go.id
 E-Lapor

MANUFACTURING

1 Dasar Hukum 1. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang

Penanggulangan Tuberkulosis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana
Tuberkulosis

2 Sarana, Prasarana 1. Laptop

dan Fasilitas 2. ATK
3. Jaringan internet stabil
4. Buku RM
5. Kertas Resep
6. Tensimeter, termometer
7. Pencatatan dan pelaporan TB (TB 03, TB 05, TB 06)
serta ke aplikasi SITB
8. Timbangan BB
 9. Pengukur TB
3 Kompetensi Perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi kompetensi
pelaksana (STR, SIP) dan sudah mengikuti pelatihan TB

4 Pengawasan 1. Pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh

Internal Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas melalui lokakarya mini
2. Evaluasi melalui kotak saran dan hotline
3. Apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja
layanan dilakukan audit internal oleh auditor yang
hasilnya akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
4. Pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan
indikator mutu oleh Tim Mutu UKP dimana hasil
pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu untuk
diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat
Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Pelaksana Minimal 1 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1 orang
dokter dan atau 1 orang perawat

6 Jaminan Pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah

Pelayanan ditetapkan

7 Jaminan a. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur

Keamanan dan yang telah ditetapkan
Keselamatan b. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan
pelayanan sertifikasi kompetensi yang telah diakui oleh organisasi
profesi dan telah mengikuti pelatihan TB
c. dilakukan kalibrasi alat (timbangan)
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi
pelaksana capaian Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun dan
evaluasi mutu layanan

8. STANDAR PELAYANAN LANSIA

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Pasien usia >60 tahun
b. Rekam Medis Pasien
c. Sudah melakukan pendaftaran di poli pendaftaran
2. Prosedur Pelayanan a. Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan
menunggu dipanggil sesuai dengan identitas pasien
di rekam medis
b. Pasien diwawancara untuk awal pemeriksaan
c. Pasien diukur tinggi badan, berat badan, lingkar
perut, tekanan darah dan nadi dan hasilnya dicatat
di rekam medis
d. Pasien selanjutnya diperiksa oleh Dokter Umum
e. Pasien dikonsultasikan ke unit lain/laboratorium
bila diperlukan utk menegakkan diagnose
f. Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya
g. Pasien dijelaskan mengenai pengobatan
penyakitnya secara farmakologi dan non
farmakologi
h. Pasien menandatangani formular catatan
pemberian informasi dan edukasi terintegrasi
pasien dan keluarga
i. pasien selesai diperiksa dan mendapatkan resep
obat
3. Jangka Waktu  10-15 Menit
Penyelesaian  Pelayanan Poli Lansia :
 Senin s.d. Jumat : 08.00 - 14.00 WIB
 Sabtu : 08.00 - 13.30 WIB
4. Tarif / Biaya  Tidak dipungut biaya
 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 TentangTarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
5. Produk pelayanan Pemeriksaan poli lansia
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Cibeunying
Pengaduan, saran  Instagram @pkm_Cibeunying
 Whatsapp Hotline Puskesmas 081234505405
dan masukan  eskm.Bandung.go.id
 E-Lapor
MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 11. Peraturan mentri kesehatan Nomor 4 tahun 2014 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
Minimal Bidang Kesehatan
12. Peraturan Mentri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat
13. Peraturan Mentri Kesehatan No 75 Tahun 2019 Tentang
Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada Masyarakat
14. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek kedokteran
15. Permenkes RI no 5 tahun 2014 tentang panduan praktik
klinis bagi dokter di Faskes Primer
16. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa
Pandemi Covid-19

2 Sarana, Prasarana 1. Komputer 9. ishihara test

dan Fasilitas 2. Printer 10. tensimeter
3. ATK 11.stetoskop
4. Jaringan Internet 12.termometer
Stabil
5. Buku Rm 13.antropometri
6. Resep dokter 14.meja periksa
7. Surat Sakit 15.timbangan
8. Surat Sehat 16.pita ukur & penlight
3 Kompetensi perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi kompetensi (STR, SIP)
pelaksana
4 Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh
Internal penanggungjawab Upaya Kesehatan Perseorangan untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan
dilakukan audit internal oleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu
oleh Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada
Tim Mutu untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat
Tinjauan Manajemen
5 Jumlah Pelaksana 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1 orang dokter dan 1 orang perawat
6 Jaminan Pelayanan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah ditetapkan
7 Jaminan Keamanan a. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah
dan Keselamatan ditetapkan
pelayanan b. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi
c. dilakukan kalibrasi alat
d. dilakukan sterilisasi alat
1. Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan
 10. STANDAR PELAYANAN KONSELING TERPADU
N KOMPONEN URAIAN
O

SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan a. Sudah diperiksa sebelumnya di ruang pemeriksaan terkait
b. Buku Rekam Medis
2. Prosedur a. Setelah selesai di ruang pemeriksaan terkait, pasien akan
Pelayanan diantar petugas ke Ruang Konseling Terpadu
b. Pasien menunggu petugas konseling
c. Petugas terkait memberikan Rekam Medis ke petugas
konseling
d. Petugas bersiap memberikan konseling sesuai dengan yang
tercatat di rekam Medis
e. Petugas memanggil nama pasien sesuai dengan nama yang
ditulis di Rekam Medis
f. Petugas memastikan kembali identitas pasien
g. Petugas melalukan Konseling
h. Pasien diarahkan untuk Kembali ke ruang pemeriksaan
sebelumnya
i. Petugas konseling mengembalikan rekam medis

3. Jangka Waktu 5 – 15 Menit

Penyelesaian
• senin s/d jumat  :  07.30- 13.00 wib
• sabtu : 07.30-12.30 WIB

4. Tarif / Biaya Tidak dipungut Biaya

5. Produk  Konseling Gizi (Gizi Balita, ASI, dll)

pelayanan  Konseling Kesehatan Lingkungan
 Konseling Obat
 Konseling Kesehatan Reproduksi Remaja
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Katapang
Pengaduan,  Instagram @pkmkatapang
saran dan  Facebook Puskesmas katapang
masukan  Whatapp 082118681499
 E-SKM Kab Bandung
 E-Lapor https://www.lapor.go.id

MANUFACTURING

1. Peraturan Pemerintah no 61 Tahun 2014 tentang kesehatan

reproduksi
1 Dasar Hukum 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2013 Tentang Pekerjaan Tenaga Gizi
3. Peraturan Menteri Kesehatan no 13 Tahun 2015 tentang
pelayanan kesehatan lingkungan di Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 74 Tahun 2016, Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Sarana, 1. Ruang Konseling
Prasarana dan 2. Perangkat Komputer
2 Fasilitas 3. Lembar Balik
4. Food Model
5. Isi Piringku
6. Maket Jamban
 7. Maket Rumah
8. Media KIE lainnya
Kompetensi
3 Petugas yang kompeten dan memiliki STR
pelaksana

Pengawasan 1. pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh

Internal penanggungjawab Upaya Masyarakat untuk selanjutnya
4 dilaporkan kepada Kepala melalui lokakarya mini
2. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan
dilakukan audit internal oleh auditor yang hasilnya akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
3. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator
mutu oleh Tim Mutu UKM dimana hasil pengawasan
dilaporkan kepada Tim Mutu untuk diteruskan kepada
Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan Manajemen
Jumlah
5 1-2 Orang
Pelaksana

Jaminan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah

6
Pelayanan ditetapkan

Jaminan a. Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan dan dapat

Keamanan dipertanggungjawabkan;
7 dan b. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang
telah ditetapkan
Keselamatan
c. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi
pelayanan kompetensi yang telah diakui oleh organisasi profesi
8 Evaluasi Evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian
kinerja Penilaian Kinerja Puskesmas setiap bulan dan evaluasi mutu
pelaksana layanan

11. STANDAR PELAYANAN NURSING CENTER

NO KOMPONEN URAIAN

SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan • Membawa kartu atau surat rujukan internal
dari poli umum/lansia
• Rekam medis
• Membawa KTP / KK
• Membawa Kartu BPJS/KIS/ASKES
2. Prosedur • Pasien menuju ruang “Nursing Center”
Pelayanan • Dilakukan pengkajian tentang kondisi
kesehatan pasien
• Perawat membuat / menentukan prioritas
masalah kesehatan pasien
• dilakukan intervensi keperawatan
• dilakukan implementasi hasil temuan kondisi
kesehatan pasien
• dilakukan pembinaan keluarga sampai
masalah kesehatan teratasi atau status
kemandirian pasien dan keluarga pasien bisa
dilakukan lepas bina
3. Jangka Waktu • 30 Menit
Penyelesaian
• HARI KERJA :
• SENIN S/D KAMIS  :  07.30 - 11.00 WIB
• JUMAT S/D SABTU : 07.30-10.00 WIB
4. Tarif / Biaya Pasien : gratis

5. Produk • Data obyektif pasien

pelayanan
• Pasien mengerti dan paham kondisi
kesehatannya

• Terdapat jadwal untuk “Home Visite”

6. Penanganan • Kotak saran Puskesmas

Pengaduan,
• Instagram @puskesmas
saran dan
masukan • Facebook Puskesmas
• Whatapp
• SKM Kab bdg
• E-Lapor
MANUFACTURING

1 Dasar Hukum • Undang-Undang Keperawatan No. 38 Tahun

2014
• Undang-Undang Kesehatan Tahun 2009
• Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009
• Peraturan Mentri Kesehatan No 43 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
Masyarakat
• Peraturan Mentri Kesehatan No 31 Tentang
 SIMPUS
2 Sarana, • Komputer
Prasarana dan • Alat tulis kantor
Fasilitas • Jaringan internet
• Buku Rekam Medis
• Form rujukan internal
3 Kompetensi • SDM yang memiliki pengetahuan dibidang
pelaksana keperawatan (Ners);
• SDM yang mampu menyampaikan informasi
secara lengkap, terbuka, ramah, bertanggung
jawab, serta santun kepada pasien / keluarga
pasien;
• Mampu mengoperasikan komputer.
4 Pengawasan • pengawasan kinerja dilakukan secara
Internal berjenjang oleh penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala melalui lokakarya
mini
• apabila terdapat masalah dalam pencapaian
kinerja layanan dilakukan audit internal oleh
auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan diteruskan kepada Kepala
Puskesmas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
• pengawasan mutu layanan dilakukan
berdasarkan indikator mutu oleh Tim Mutu
UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan
kepada Tim Mutu untuk diteruskan kepada
Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
5 Jumlah 1 orang perawat/Ners
Pelaksana

6 Jaminan Pelayanan diberikan dengan tepat, lengkap, jelas

Pelayanan dan dapat dipertanggungjawabkan

7 Jaminan • Pelayanan yang diberikan dijamin keamanan

Keamanan dan dan dapat dipertanggungjawabkan;
Keselamatan • pelayanan yang dilakukan sesuai standar
pelayanan prosedur yang telah ditetapkan
• pelaksana layanan adalah SDM kesehatan
dengan sertifikasi kompetensi yang telah
diakui oleh organisasi profesi serta tenaga
penunjang pelayanan yang terlatih
8 Evaluasi kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui
pelaksana evaluasi capaian Penilaian Kinerja Puskesmas
setiap tahun dan evaluasi mutu layanan
12. STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO KOMPONEN URAIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan 1. Kartu berobat (pasien lama/pernah berobat)
2. Kartu Identitas : Fotokopi KTP dan/atau Fotokopi
Kartu Keluarga, fotokopi kartu BPJS
3. Pasien dengan indikasi rawat inap
2. Prosedur 1. Pasien dari rawat jalan, UGD, dan rujukan dari faskes
Pelayanan luar diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
penanggung jawab
2. Keluarga pasien mendaftarkan pasien untuk rawat
inap di pendaftaran
3. pasien mendapatkan resep dari dokter dan keluarga
pasien diarahkan untuk ke farmasi
4. Keluarga pasien menyerahkan obat dan BMHP ke
petugas UGD
5. Pasien dilakukan tindakan untuk persiapan rawat
inap, seperti pemasangan infus dan tindakan lain
sesuai indikasi
6. Pasien dipindahkan dari UGD ke ruang rawat inap

3. Jangka Waktu Paling lama 60 menit sejak pasien diputuskan untuk

Penyelesaian masuk rawat inap sampai masuk ruang perawatan
4. Tarif / Biaya Biaya pendaftaran UGD Rp. 20.000,-
Biaya pendaftaran rawat jalan Rp. 7.000,-
Biaya rawat inap / paket/ hari (tidak termasuk tindakan
dan laboratorium) Rp. 200.000,-
Biaya tindakan sesuai Perbup No.73 tahun 2021
Pasien BPJS gratis

5. Produk pelayanan Catatan di rekam medis, tindakan, resep, surat rujukan

6. Penanganan 1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan
Pengaduan, saran secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada:
dan masukan Puskesmas Ciparay DTP Jl. Raya Laswi no.819
Ciparay 40381
2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan
langsung via:
Telepon : 022- 85966162 / 081322392155
Email: pkm_ciparay@yahoo.com
Website: www.puskesmasciparay.com
Kotak saran dan pengaduan

MANUFACTURING
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang No. 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4846);
2. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008
tentang Keterbukaan Infomasi Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5149);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2015 tentang Kementerian Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 89);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 68
Tahun 2019 tentang Organisasi Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 203);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 25 Tahun 2019
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi;
9. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonsia
nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas
pelyanan kesehatan tingkat pertama
10. Surat Edaran Menteri PANRB No 58 Tahun 2020
tentang Sistem Kerja Pegawai Aparatur Sipil Negara
dalam Tatanan New Normal;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
12. Peraturan Bupati Bandung no. 73 tahun 2021
tentang Perubahan ketiga atas peraturan bupati
Bandung no. 27 tahun 2018 tentang tarif pelayanan
kesehatan pada pusat kesehatan masyrakat dan
jaringannya yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah.
2 Sarana, Prasarana • Brancard
dan Fasilitas • Kursi roda
• stetoskop
• Tensimeter
• Termometer
• Senter
• Bed pemeriksaan
• Oksigen+regulaor
• Pulse oksimetri
• infus set
• Tiang infus
• Obat-obatan dan perbekkes emergensi
• Bed rawat inap
• Ruang perawatan
3 Kompetensi • Dokter yang mempunyai STR dan SIP di Puskesmas
pelaksana Ciparay DTP
• Perawat yang mempunyai STR dan SIP
4 Pengawasan • Pengawasan secara berjenjang hingga di tingkat
Internal pengawasan oleh Tim Mutu dan Kepala Puskesmas;
• Dilakukan sistem pengendalian internal dan
Pengawasan fungsional oleh tim mutu.
5 Jumlah Pelaksana 1 orang dokter, 1 orang perawat, 1 petugas gizi, 1
 petugas farmasi, 1 juru masak, 1 petugas kebersihan
termasuk linen
6 Jaminan • Pasien mengetahui kondisi kesehatannya
Pelayanan • Integritas, Profesional, dan Akuntabel
7 Jaminan • Kondisi kesehatan pasien tercatat dalam rekam medik
Keamanan dan dan bersifat rahasia;
Keselamatan • Petugas yang memberikan pelayanan telah
pelayanan mendapatkan penugasan dari atasan langsung.
8 Evaluasi kinerja • Pelaksanaan evaluasi kinerja pelaksana dilakukan
pelaksana secara rutin dan evaluasi tahunan;
• Pelaksanaan Survey Kepuasan untuk perbaikan
dan meningkatkan kinerja pelayanan.

2. STANDAR PELAYANAN TINDAKAN

No Komponen Uraian
SERVICE DELIVERY
No Komponen Uraian
1. Persyaratan a.Sudah melakukan pendaftaran di poli pendaftaran

b. Rekam Medis Pasien

2. Sistem Mekanisme a. Setelah selesai di pendaftaran, pasien akan menunggu di ruang tindakan
dan Prosedur untuk pemeriksaan kajian awal

b. Setelah selesai dilakukan kajian awal pasien akan diperiksa oleh dokter

c. Dokter akan menjelaskan keadaan pasien dan tindakan yang akan

dilakukan

d. Pasien atau keluarga menandatangani surat persetujuan jika setuju dengan

tindakan yang akan dilakukan

e. Dokter dan/atau perawat melakukan tindakan

f. Pasien selesai dilakukan tindakan dan mendapatkan resep obat (bila ada)

3. Jangka Waktu  15 Menit

Proses Penyelesaian  Pelayanan tindakan dan gawat darurat :

a. SENIN S/D KAMIS  :  07.30 - 14.00 WIB

b. JUMAT S/D SABTU : 07.30 - 13.30 WIB

4. Biaya/Tarif  Tidak dipungut biaya

 Peraturan Bupati Bandung Nomor 73 Tahun 2021 TentangTarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bandung;
 Pasien JKN : Sesuai dengan Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
5. Produk Pelayanan Tindakan medis
6. Penanganan  Kotak saran Puskesmas Cibeunying
Pengaduan, Saran  Instagram @pkm_Cibeunying
dan Masukan  Whatsapp Hotline Puskesmas 081234505405
 eskm.Bandung.go.id

E-Lapor
MANUFACTURING
1. Dasar Hukum  Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
 Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktis Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2. Sarana, Prasarana 1.Tensimeter 10.Nebulizer

dan Fasilitas 2.Brankar 11.Otoskop
3.Neck Collar 12.Standar Infus
4.Spekulum Telinga 13.Stetoskop
No Komponen Uraian
5.Guedel Airway 14.Spatula Lidah
6.Set Bedah Minor 15.Tabung Oksigen dan regulator
7.Kanula Oksigen 16.Meja Periksa dan
perlengkapannya
8.Lampu Kepala 17.Termometer
9.Laringoskop 18. tensimeter
19.Pulse Oxymeter
3. Kompetensi Perawat dan dokter yang memiliki sertifikasi kompetensi (STR dan SIP)
Pelaksana
4. Pengawasan Internal 4. Pengawasan kinerja dilakukan secara berjenjang oleh penanggungjawab
Upaya Kesehatan Perseorangan untuk selanjutnya dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas melalui lokakarya mini
5. apabila terdapat masalah dalam pencapaian kinerja layanan dilakukan
audit internal oleh auditor yang hasilnya akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
6. pengawasan mutu layanan dilakukan berdasarkan indikator mutu oleh
Tim Mutu UKP dimana hasil pengawasan dilaporkan kepada Tim Mutu
untuk diteruskan kepada Kepala Puskesmas melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
5. Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang tenaga Kesehatan terdiri dari 1 orang dokter dan 1 orang
perawat
6. Jaminan Pelayanan pelayanan diberikan sesuai standar/prosedur yang telah ditetapkan
7. Jaminan Keamanan e. pelayanan yang dilakukan sesuai standar prosedur yang telah ditetapkan
dan Keselamatan f. pelaksana layanan adalah SDM kesehatan dengan sertifikasi kompetensi
Pelayanan
yang telah diakui oleh organisasi profesi
g. dilakukan kalibrasi alat
h. dilakukan sterilisasi alat
8. Evaluasi Kinerja evaluasi kinerja layanan dilakukan melalui evaluasi capaian Penilaian
Pelaksana Kinerja Puskesmas setiap tahun dan evaluasi mutu layanan
DAFTAR LAMPIRAN

NO STANDAR PELAYANAN HAL KET

1 PENDAFTARAN

2 PEMERIKSAAN UMUM

3 PELAYANAN GIGI

4 INSTALASI FARMASI

5 UNIT LABORATORIUM

6 KESEHATAN IBU & ANAK

7 PELAYANAN PONED

8 POLI TUBERKULOSIS

9 POLI LANSIA

10 RUANG KONSELING TERPADU

11 NURSING CENTER

12 PELAYANAN RAWAT INAP