PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALREJO
Jl.Tegalrejo Raya No. 69B Salatiga Kode Pos. 50733 Telp. (0298) 315846
Website: www.pkmtegalrejo.org
E-mail : puskesmastegalrejo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALREJO

NOMOR : SK/ADMEN/001/A1/03/2022

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS TEGALREJO
UPTD PUSKESMAS TEGALREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEG ALREJO

Menimbang : a. bahwa standar pelayanan publik adalah
tolok ukur yang dipergunakan sebagai
pedoman penyelenggaraan pelayanan publik,
acuan penilaian kualitas dan kinerja
pelayanan sebagai kewajiban dan janji
penyelenggara kepada masyarakat serta
adanya standar kepastian bagi penyelenggara
maupun penerima pelayanan;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf
a, perlu menetapkan surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo tentang
Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
8. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang narkotika;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
10. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 1997 tentang psikotropika
11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
17 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kota Kecil dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa
Barat;
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2009 Tentang pekerjaan kefarmasian;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012

tentang Pelaksnaan Undang-Undang Nomor
25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

14. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992

tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Salatiga dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Semarang;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020

tentang Peribahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43

Tahun 2019 tentang Puskesmas;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin
Penyelenggaraan Prakter Terapis Gigi dan
 Mulut;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

19. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15
Tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001

Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun

2012 tentang penyelenggaraan laboratorium
kesehatan masyarakat;

22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/SK/VII/2009 tentang pengiriman
penggunaan specimen klinis, materi biologi dan
muatan informasinya;

24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang laboratorium
kesehatan;

25. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 5

Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;

26. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah;

27. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun

2010 tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas;

28. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 120

Tahun 2020 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
 Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan;

29. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 127

Tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Unit Pelaksana Teknis
Daerah Klinik Paru Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan;

30. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 130

tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan Publik UPTD
Puskesmas Tegalrejo Kota Salatiga, sebagaimana
tercantum pada Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU Keputusan ini meliputi
ruang lingkup :
1. Pelayanan Pendaftaran;
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum;
3. Pelayanan Pemeriksaan Infeksi;
4. Pelayanan Pemeriksaan MTBS;
5. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
6. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA);
7. Pelayanan Keluarga Berencana (KB);
8. Pelayanan Imunisasi;
9. Pelayanan Vaksinasi Covid 19;
10. Pelayanan VCT/PITC/IMS;
11. Pelayanan Laboratorium;
 12. Pelayanan Kefarmasian;
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud
pada diktum KEDUA Keputusan ini, wajib
dilaksanakan oleh unit- unit pelayanan di
lingkungan UPTD Puskesmas Tegalrejo Kota
Salatiga sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan dan penilaian kinerja pelayanan
oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan

Ditetapkan di Salatiga
Pada tanggal, 14 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEGALREJO

TTD

KUSDINI DEWIYANTI
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

UPTD PUSKESMAS TEGALREJO KOTA SALATIGA

1. STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Pengguna layanan (pasien) datang dengan
membawa :
1. Kartu identitas : KTP, KK atau K I A
2. Kartu Pendaftaran Pasien (pasien lama)
3. Kartu BPJS Kesehatan (bagi yang
memiliki)
2 Sistem, Mekanisme dan A. Pasien Baru
Prosedur 1. Pasien datang
2. Pasien dilakukan screening di bagian
depan untuk mendapatkan nomor
antrian
3. Pasien infeksius langsung menuju ke
ruang tunggu infeksius, pendaftaran
akan dilakukan oleh petugas
screening dengan menggunakan form
screening pasien dan identitas pasien
(KTP,KK,KIA,BPJS)
4. Pasien melakukan pendaftaran
melalui petugas di bagian
pendaftaran dengan menunjukkan
kartu identitas dan kartu BPJS
Kesehatan (jika ada) untuk mendapat
nomor CM
5. Pasien mendaftar di anjungan
pendaftaran mandiri dan memilih poli
yang dituju
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
6. Pasien menunggu panggilan poli
B. Pasien Lama
1. Pasien datang
2. Pasien dilakukan screening di bagian
depan untuk mendapatkan nomor
antrian
3. Pasien infeksius langsung menuju ke
ruang tunggu ruang infeksius
pendaftaran akan dilakukan oleh
petugas, pendaftaran akan dilakukan
oleh petugas screening dengan
menggunakan form screening pasien
dan identitas pasien
(KTP,KK,KIA,BPJS)
4. Pasien melakukan pendaftaran
melalui anjungan pendaftaran
mandiri sesuai poli yang akan dituju
5. Pasien mendapatkan nomor antrian
6. Pasien menunggu panggilan poli
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pasien Baru : 8 menit
Pasien Lama : 4 menit
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan 1. Pendaftaran Pasien
2. Pelayanan Rekam Medis pasien
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan pengaduan langsug
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Pendaftaran Senin – Kamis : 07.30 - 12.00 WIB
Jumat : 07.30 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 10.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang tunggu dilengkapi kipas angin
fasilitas dan televisi
2. Koran dan bahan bacaan lainnya
3. Mesin anjungan pendaftaran mandiri
4. Komputer dan jaringan internet
3 Kompetensi Pelaksana 1. DIII Rekam Medis yang memiliki
surat tanda registrasi dan sesuai
dengan kewenangannya
2. SLTA/sederajat
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian
mutu internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Perekam medis : 1 orang
SLTA/sederajat : 3 orang
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN
6 Jaminan Pelayanan
7 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana
URAIAN
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali

2. Standar Pelayanan Pemeriksaan Umum

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran tanda
vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi/tindak
lanjut yang sesuai
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN
3 Jangka Waktu Penyelesaian
4 Biaya/tariff
5 Produk Pelayanan
6 Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
7 Jam Pelayanan
URAIAN
Pelayanan tanpa tindakan medis 8 menit
Pelayanan dengan tindakan maksimal 60
menit
Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan;
Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Medis,
Tindakan medis, Surat Rujukan, Surat
Keterangan Kesehatan, resep obat.
1. Layanan pengaduan langsung
2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Puskesmas;
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan pasien umum
fasilitas 2. Ruang tindakan
3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter yang memiliki surat ijin praktek
2. DIII/D4/S1 Keperawatan yang
memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
Puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Dokter : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

3. Standar Pelayanan Pemeriksaan Infeksi

A. Komponen Standar
penyampaian pelayanan
NO KOMPONEN
1 Persyaratan Pelayanan
2 Sistem, Mekanisme dan
Prosedur
3 Jangka Waktu Penyelesaian
4 Biaya/tariff
5 Produk Pelayanan
6 Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
Pelayanan yang terkait dengan proses
URAIAN
Tersedianya Rekam Medis Pasien
1. Petugas memanggil pasien sesuai
nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran tanda
vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi/tindak
lanjut yang sesuai
Pelayanan tanpa tindakan medis 8 menit
Pelayanan dengan tindakan maksimal 60
menit
Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan;
Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Medis,
Tindakan medis, Surat Rujukan, Surat
Keterangan Kesehatan, resep obat.
1. Layanan pengaduan langsung
2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran

7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB

Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan penyakit infeksius
fasilitas 2. Ruang tindakan
3. Peralatan medis pendukung
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor
Tanggal
Tentang
NO KOMPONEN
3 Kompetensi Pelaksana
4 Pengawasan Internal
5 Jumlah Pelaksana
6 Jaminan Pelayanan
7 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana
: SK/ADMEN/001/A1/03/2022
: 14 Maret 2022
: Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo
URAIAN
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
1. Dokter yang memiliki surat ijin praktek
2. DIII/D4/S1 Keperawatan yang
memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
Dokter : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

4. Standar Pelayanan Pemeriksaan MTBS

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses
penyampaian pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran tanda
vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi/tindak
lanjut yang sesuai
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan tanpa tindakan medis 8 menit
Pelayanan dengan tindakan maksimal 60
menit
4 Biaya/tariff Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan;
5 Produk Pelayanan Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Medis,
Tindakan medis, Surat Rujukan, resep
obat.
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Puskesmas.
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan MTBS
fasilitas 2. Ruang tindakan
3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter yang memiliki surat ijin praktek
2. DIII/D4/S1 Keperawatan/ Kebidanan
yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Dokter/Perawat/bidan minimal 1 orang

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,

aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap
6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali

5. Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedia Rekam Medis Pasien Rujukan
Internal
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor urut
2. Petugas memastikan identitas pasien
sesuai dengan rekam medik
3. Petugas melakukan anamnesa dan
pengukuran tekanan darah
4. Petugas melakukan pemeriksaan
sesuai dengan keluhan pasien
5. Pemeriksaan odotogram, riwayat
penyakit dan kroscek identitas untuk
pasien baru, untuk pasien lama
dilanjutkan pemeriksaan sesuai
keluhan
6. Petugas menentukan diagnosa
penyakit
7. Petugas menentukan terapi/tindak
lanjut yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
8. Petugas melakukan tindakan jika
memang diperlukan, atau pemberian
resep untuk pasien premedikasi
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan tanpa tindakan : 8 menit
Cabut gigi susu dengan : 10 menit
anastesi topikal
Cabut gigi susu dengan : 15 menit
infiltrasi
Cabut gigi dewasa tanpa : 30 menit
kesulitan
Cabut gigi dewasa dengan : 45 menit
kesulitan
Tambal gigi sementara : 15 menit
Tamba gigi tetap : 30 menit
Scaling : 40 menit
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan 1. Pemeriksaan gigi dan mulut
2. Penambalan gigi
3. Pencabut gigi
4. Scalling/pembersihan karang gigi
5. Konsultasi kesehatan gigi
6. Pengobatan sakit gigi
7. Dental check-up
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses

pengelolaan pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin
Penyelenggaraan Prakter Terapis
Gigi dan Mulut;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan gigi
fasilitas 2. Alat medis pendukung
3. Komputer dan jaringannya
4. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Gigi yang memiliki surat ijin
praktek
2. DIII/DIV Keperawatan Gigi yang
memiliki surat tanda registrasi dan
sesuai dengan kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Dokter Gigi : 1 orang
Perawat Gigi : Minimal 1 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat dan bahan medis yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

6. Standar Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA/KMS
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anmnesa
4. Petugas melakukan pengukuran
tanda vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk kasus yang perlu
tindak lanjut
7. Pada Pemeriksaan ANC Terpadu
pasien dilakukan kolaborasi dengan
petugas di ruang konsultasi gizi,
ruang periksa gigi, ruang periksa
umum dan laboratorium
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan non tindakan : 8 menit
ANC Terpadu : 120 menit (maksimal)
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan Pelayanan KIA, Kesehatan Reproduksi,
Pelayanan caten
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
fasilitas 2. Pustu Bulu
3. Alat medis pendukung
4. Ruang tunggu
5. Ruang Laktasi
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
3 Kompetensi Pelaksana DIII/ DIV Kebidanan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Bidan : Minimal 1 orang

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,

aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

7. Standar Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses
penyampaian pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA/KMS
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anmnesa
4. Petugas melakukan pengukuran
tanda vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk kasus yang perlu
tindak lanjut
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan non tindakan : 8 menit
Tindakan KB : 60 menit (maksimal)
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan Pelayanan KB, Kesehatan Reproduksi
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
fasilitas 2. Pustu Bulu
3. Alat medis pendukung
4. Ruang tunggu
5. Ruang Laktasi
3 Kompetensi Pelaksana DIII/ DIV Kebidanan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Bidan : Minimal 1 orang
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali

8. Standar Pelayanan Imunisasi

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses
penyampaian pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA/KMS
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur nomor antrian
2. Petugas memastikan identitas
pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anmnesa
4. Petugas melakukan pengukuran
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
tanda vital
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk kasus yang perlu
tindak lanjut
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan non tindakan : 8 menit
Imunisasi : 30 menit (maksimal)
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan Pelayanan Imunisasi

6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung

Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Selasa : 07.45 – 14.00 WIB
Kamis : 07.45 – 11.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
tentang kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
fasilitas 2. Pustu Bulu
3. Ruang penyimpanan vaksin
4. Alat medis pendukung
5. Ruang tunggu
6. Ruang laktasi
3 Kompetensi Pelaksana DIII/ DIV Kebidanan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Bidan : Minimal 1 orang

6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,

aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali

9. Standar Pelayanan Vaksinasi Covid 19

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses
penyampaian pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan a. Tersedianya lembar kendali peserta
vaksinasi
b. Kartu identitas (KK/KTP/KIA)
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas melakukan screening awal
Prosedur serta memberikan nomor antrian dan
lembar kendali kepada peserta
vaksinasi
2. Petugas memanggil peserta vaksin
sesuai nomor antrian
3. Petugas memastikan identitas
peserta vaksin dan melakukan
pengecekan e -ticket vaksinasi pada
aplikasi p-care vaksin
4. Petugas melakukan pengukuran
tekanan darah peserta vaksin
5. Petugas melakukan screening
terhadap peserta vaksin sesuai
dengan pedoman yang ada di lembar
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
kendali
6. Petugas melakukan penyuntikan
vaksin Covid 19 sesuai dengan
indikasi peserta vaksin
7. Petugas melakukan observasi kepada
peserta vaksin selama kurang lebih 15
menit
8. Petugas melakukan entry data hasi
pelaksanaan vaksinasi
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan vaksinasi Covid-19 : 30 menit

4 Biaya/tarif Gratis
5 Produk Pelayanan Pelayanan Vaksinasi Covid 19
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan Pengaduan Langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Selasa, Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
2015 tentang Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas.
5. Kepmenkes RI Nomor
HK.01.07/MENKES/4638/2021
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19)
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pelayanan Vaksinasi Covid 19
fasilitas 2. Ruang penyimpanan vaksin
3. Alat medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter dengan STR dan SIP
2. DIII Kebidanan/ Keperawatan dengan
STR dan SIP
3. Tenaga pendukung non nakes
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana 1. Dokter : minimal 1 orang
2. Bidan / perawat : minimal 1 orang
3. Tenaga pendukung non nakes :
minimal 1 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standard pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
keselamatan pelayanan dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
sesuai standar sterilitas masing –
masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali

10. Standar Pelayanan VCT/PITC/IMS

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan - Rekam medis
- Rujukan dari LSM
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien mendaftar lewat loket
Prosedur pendaftaran
a. Pasien menuju ruang IMS
b. Petugas melakukan identifikasi
pasien
c. Petugas melakukan anamnesa
dan dilakukan pemeriksaan
fisik
d. Petugas melakukan Informed
consent pemeriksaan
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
IMS/VCT/PITC
e. Melakukan pengambilan sampel
dan rujukan pemeriksaan
laboratorium
f. Menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium dan konseling
g. Memberikan resep obat
2. Pasien Rujukan dari poli lain
a. Pasien menuju ruang IMS
b. Petugas melakukan identifikasi
pasien
c. Petugas melakukan anamnesa
dan dilakukan pemeriksaan
fisik
d. Petugas melakukan Informed
consent pemeriksaan
IMS/VCT/PITC
e. Melakukan pengambilan
sampel dan rujukan
pemeriksaan laboratorium
f. Menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium dan konseling
g. Memberikan resep obat
3. Pasien rujukan khusus LSM
a. Pasien menuju ruang IMS
b. Petugas melakukan identifikasi
pasien
c. Petugas melakukan anamnesa
dan dilakukan pemeriksaan
fisik
d. Petugas melakukan Informed
consent pemeriksaan
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
IMS/VCT/PITC
e. Melakukan pengambilan
sampel dan rujukan
pemeriksaan laboratorium
f. Menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium dan konseling
g. Memberikan resep obat
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pemeriksaan IMS dan/ HIV : 120 menit
4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
5 Produk Pelayanan Konsultasi IMS/HIV, pemeriksaan medis,
surat rujukan, resep obat
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan pengaduan langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Kamis : 07.45 – 14:00

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang- undang Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan nomor
21 tahun 2013 tentang
penanggulangan HIV-AIDS
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
3. Surat edaran menteri kesehatan
nomor 129 tahun 2013 tentang
pelaksanaan pengendalian HIV-AIDS
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang konseling IMS/VCT/PITC
fasilitas 2. Ruang pemeriksaan IMS/VCT/PITC
3. Ruang laboratorium
4. Sarana medis penunjang
5. Komputer dan jaringannya
6. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Dokter, perawat, bidan dengan
pelatihan IMS/PITC
2. Konselor HIV/AIDS
3. Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(ATLM) yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana 1 Dokter dan 1 perawat/bidan
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
keselamatan pelayanan di jamin kerahasiaannnya
2. Peralatan yang digunakan dijamin
kebersihannya
3. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 1 tahun sekali

11. Standar Pelayanan Laboratorium

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang
Prosedur 2. Pasien menyerahkan surat
permintaan pemeriksaan
laboratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan
pasien di buku register
4. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
5. Petugas melakukan pengambilan
sampel dan penerimaan sampel
6. Pasien menunggu hasil
pemeriksaan, untuk pasien tanpa
jaminan diminta untuk melakukan
pembayaran di kasir terlebih
dahulu
7. Proses pemeriksaan laboratorium
8. Penyerahan hasil laboratorium
kepada ruangan yang merujuk
untuk dikonsultasikan.
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan laboratorium < 90 menit

4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota

5 Produk Pelayanan
6 Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
7 Jam Pelayanan
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
1. Hematologi meliput : darah rutin, Hb,
golongan darah, LED, hitung jenis
leukosit, dan malaria
2. Urinalisa meliputi : urin ruitn dan tes
kehamilan
3. Immunologi- Serologi meliputi
HIV/AIDS, Syphilis, dan Hepatitis B
4. Mikrobiologi meliputi : BTA, IMS, dan
TCM
1. Layanan pengaduan langsung
2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email : puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Website : www.pkmtegalrejo.go.id
6. Kotak Saran
Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/SK/VII/2009 tentang
pengiriman penggunaan spesimen
klinis, materi biologi dan muatan
informasinya;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
37 Tahun 2012 tentang
penyelenggaraan laboratorium
kesehatan masyarakat.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang pengambilan sampel
fasilitas 2. Ruang pemeriksaan laboratorium
3. Peralatan laboratorium pendukung
4. Komputer dan jaringannya
5. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(ATLM) yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Minimal 1 orang analis laboratorium
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat
dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standard pelayanan)
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
7 Jaminan keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis
keselamatan pelayanan pasien dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan
dijamin sterilitasnya
3. Obat, vaksin dan reagen yang
digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

12. Standar Pelayanan Kefarmasian

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Pelayanan Resep dari ruang pemeriksaan
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien menaruh resep di ruang obat
Prosedur 2. Petugas menuliskan nomor urut pada
lembar resep
3. Pasien menunggu sampai dipanggil
sesuai urutan kedatangan
4. Petugas melakukan pengkajian resep
5. Petugas menyiapkan obat sesuai
dengan permintaan pada resep
6. Petugas memanggil nama pasien
sesuai dengan urutan kedatangan
7. Petugas menyerahkan obat disertai
pemberian informasi atau konseling
kepada pasien
3 Jangka Waktu Penyelesaian 1. Penyiapan Resep non racikan < 10
menit per 1 lembar resep
2. Penyiapan Resep racikan < 20 menit
per 1 lembar resep

4 Biaya/tarif Sesuai dengan Peraturan Walikota

5 Produk Pelayanan
Salatiga Nomor 130 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan
Penyedian obat racikan dan non racikan,
pemberian informasi obat (PIO), konseling
obat
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
6 Penanganan Pengaduan, 1. Layanan pengaduan langsung
Saran dan Masukan 2. Telepon : (0298) 315846
3. SMS/ LINE/ WA : 081 669 0013
4. Email: puskesmastegalrejo@gmail.com
5. Web : www.pkmtegalrejo.salatiga.go.id
6. Kotak Saran
7 Jam Pelayanan Senin – Kamis : 07.45 – 14.00 WIB
Jumat : 07.45 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.45 – 13.00 WIB

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 1997 tentang
psikotropika;
2. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 35 Tahun 2009 tentang
narkotika;
3. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
Tentang pekerjaan kefarmasian;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 Tahun 2020 tentang Peribahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
2 Sarana, Prasarana dan/atau 1. Ruang penyiapan obat
fasilitas 2. Ruang pemberian informasi obat
3. Gudang penyimpanan obat
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegalrejo
Nomor : SK/ADMEN/001/A1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
Tentang : Standart Pelayanan Publik UPTD Puskesmas
Tegalrejo

NO KOMPONEN URAIAN
4. Alat medis pendukung
5. Komputer dan jaringannya
6. Ruang tunggu pasien
3 Kompetensi Pelaksana 1. Apoteker yang memiliki Surat Tanda
Registrasi dan Surat Ijin Praktek
Apoteker
2. Tenaga Teknis Kefarmasian yang
memiliki Surat Tanda Registrasi
4 Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal
puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang tenaga farmasi untuk
melakkan double checking obat yang akan
diserahkan kepada pasien
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
7 Jaminan keamanan dan 1. Peralatan yang digunakan dijamin
keselamatan pelayanan kebersihannya
2. Obat dan BMHP yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
dan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan
atasan langsung terkait kinerja dan
kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat
setiap 6 bulan sekali