Standar Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II
JL. Lingkar Selatan No. 6 Tegalkamulyan Telp. (0282) 521518
E-mail : pkm.cilsel2@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53211
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
PADA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan

publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang
baik dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai
pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap
penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan Standar
Pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja
dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka
perlu ditetapkan Standar Pelayanan untuk seluruh jenis pelayanan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014, tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar
Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor
9 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);
8. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Kabupaten Cilacap pada Dinas dan Badan Daerah
Kabupaten Cilacap.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

TENTANG PENETAPAN STÁNDAR PELAYANAN PADA UPTD
PUSKESMAS CILACAP SELATAN II.
Kesatu : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II
meliputi ruang lingkup pelayanan :
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Pelayanan Rawat Jalan, meliputi :
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum.
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
d. Pelayanan kefarmasian.
e. Pelayanan Laboratorium.
f. Pelayanan MTBM/MTBS.
g. Pelayanan TB Paru.
2. Pelayanan Gawat Darurat.
3. Pelayanan One Day Care.
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
1. Pelayanan Promosi Kesehatan.
2. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana.
3. Pelayanan Kesehatan Lingkungan.
4. Pelayanan Gizi.
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
6. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat.
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia / Lansia.
2. Pelayanan Tradisional Komplementer / Tradkom.
3. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah / UKS.
Ketiga : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan
ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara / pelaksana dan sebagai
acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara,
aparat pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan
pelayanan publik.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cilacap Selatan II Tentang Penetapan
Standar Pelayanan Pada UPTD
Puskesmas Cilacap Selatan II
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Pemeriksaan Umum
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 nomor 112, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahuan 2012 Tentang
Pelaksaanan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tentang 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Pembentukan susunanan Organisasi dan Tata Kerja Unit

Pelaksana Teknis Daerah Kabupaten Cilacap Pada Dinas
dan Badan Daerah Kabupaten Cilacap;itita Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2015 Nomor 38).
2. Persyaratan 1. Pasien lama membawa kartu berobat ;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS , KCS );
3. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
4. Kartu Keluarga ( KK );
3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil nomor

Mekanisme, dan
antrian
Prosedur
2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai dengan
nomor antrian ;
3. Petugas pendaftaran memanggil klien dan menanyakan
identitas, kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat
untuk klien lama;
4. Petugas mencarikan nomor Rekam Medik dan
mengantarkan ke ruang pemeriksaan umum ;
5. Perawat memanggil nama dan alamat klien ;
6. Perawat memeriksa tanda – tanda vital;
7. Dokter menganamnesa dan memeriksa dan menuliskan
hasilnya di Rekam Medis;
8. Dokter memberikan terapi dan menuliskannya di lembar
Rekam medis dan kertas resep;
9. Dokter memberikan resep kepada klien untuk diserahkan
ke ruang pelayanan obat;
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat).
penyelesaian
5. Biaya/tarif 1. Klien umum tarif pendaftran Rp.6.000
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 4 tahun 2011.
6. Produk pelayanan Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan.
7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara Langsung;
2. SMS/WA;
3. Kotak Saran;
4. Facebook;
5. Pertemuan- pertemuan / Lintas sektor;
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
5. Jawaban langsung sesuai pengaduan.
SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah sesuai bidang masing - masing :
1. Admen ke Ketua Pokja Admen;
2. UKM ke Ketua Pokja UKM;
3. UKP ke Ketua Pokja UKP;
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Pesawat telepon
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
6. Papan Tanggapan.
Yang mengampu pengaduan adalah Ketua Pokja Admen,
Ketua Pokja UKM dan Ketua Pokja UKP.
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan poli umum;
prasarana, dan/
2. leaflet;
atau fasilitas
3. Komputer;
4. Meja;
5. Kursi;
6. Alat tulis
7. Tensi meter;
8. Termometer;
9. Timer;
10. Mikrotois
11. Timbangan berat badan;
12. Obat injek dan spuit, kapas alkohol
13. Stetoskop
14. Tempat Tidur Periksa
15. Otoskop
16. Senter
17. Buku Ishihara tes
18. Snellen card
19. Blangko surat keterangan sakit
20. Blangko surat keterangan sehat
21. Blangko pemeriksaan laborat
9. Kompetensi 1. Berpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan
pelaksana
dan santun)
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur;
3. Pendidikan minimal S1 Kedokteran, dan minimal D3
Keperawatan
4. Adanya SIP dan STR dokter;
5. Adanya SIP dan STR Perawat
6. Memahami penggunan sistem informasi manajemen
Puskesmas ( SIMPUS ) dan aplikasi lainnya.
10. Pengawasan Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II melakukan
internal
pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap
bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang
dan pemantauan langsung pada saat pelayanan
11. Jumlah Pelaksana Dokter sebanyak 3 orang dan perawat sebanyak 9 orang.
12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
sesuai Standar Operasional Prosedur serta didukung oleh
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang lengkap, tepat ,akurat ,ramah, trampil
dan sopan santun.
13. Jaminan keamanan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien.
dan keselamatan
2. Adanya petunjuk jalur evakuasi dan titik kumpul;
pelayanan.
3. Adanya Apar bila terjadi resiko kebakaran
4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan Poli
Umum.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan Setiap
pelaksana
hari, mingguan, bulanan, dan tiga bulanan.
KEPALA UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Gigi
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 25 tahun
2009 tentang pelayanan Publik ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 no 112, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 )
2. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No. 96 tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang – Undang No. 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75
tahun 2014 tentang Pusat kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Keseharan Republik Indonesia No. 43
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minipal Bidang
kesehatan
6. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 119 tahun 2016 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelasana Teknis Daerah Kabupaten Cilacap pada Dinas
dan Badan daerah Kabupaten Cilacap
2. Persyaratan 1. Pasien Lama membawa kartu berobat
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS/KIS, KCS)
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Kartu Keluarga (KK)
5. Rekam Medik Pasien yang sudah diisi Identitasnya

Mekanisme, dan
antrian
Prosedur
2. Klien menunggu panggilan sesuai dengan nomor antrian
3. Petugas Pendaftaran memanggil klien dan menanyakan
identitas, Kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat
untuk klien lama
4. Petugas mencarikan rekam medic dan mengantarnya ke
ruang pelayanan Gigi
5. Petugas pelayanan Gigi memanggil nama dan alamat
klien.
6. Petugas memeriksa tanda tanda vital
7. Dokter menganamnesa dan menuliskan hasilnya di
rekam medik
8. Dokter memberikan tindakan pelayanan gigi bagi klien
yang memerluka tindakan.
9. Dokter memberikan therapy dan menuliskannya di lembar
rekam medic serta di kertas resep.
10. Klien yang tidak memiliki jaminan kesehatan dan
mendapatkan tindakan pelayanan gigi untuk membayar
biaya tindakan ke kasir sesuai dengan perda yang
berlaku ( Perda no. 4 tahun 2011)
11. Petugas memberikan resep kepada klien untuk di
serahkan ke ruang pelayanan obat.
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkat, tepat dan akurat )

penyelesaian
5. Biaya/tarif Merujuk pada Perda No. 4 tahun 2011
6. Produk pelayanan Pencabutan gigi, penambalan gigi, scaling gigi,
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara
langsung;
2. SMS / WA ,
Kotak saran, Face book
3. Pertemuan
/Lintas sektor
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah
4. Papan tanggapan
5. Jawaban langsung sesuai pengaduan
masukan adalah sesuai dengan bidang masing – masing :
1. Admen ke ketua Pokja Admen
2. UKM ke Ketua Pokja UKM
3. UKP ke Ketua Pokja UKP

masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Telepon / HP
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4.
6. Papan Tanggapan
Unit organisasi yang mengampu penanganan aduan, saran
dan masukan adalah :
1. Ketua Pokja Admen
2. Ketua Pokja UKM
3. Ketua Pokja UKP
8. Sarana dan 1. Ruang
prasarana, dan/
Pelayanan;
atau fasilitas
2. Dental
Unit
3. Tensime
ter
4. Stetosk
ope
5. Timbang
an
6. Dental
Set
7. Pen
light
8. Wastafel
9. Safetyb
ox
10. Komput
er;
11. Meja;
12. Kursi;
13. Tangga
landai bagi penyandang cacat
14. Jaringan
Wifi.
9. Kompetensi 1. M
pelaksana
emiliki kompetensi pendidikan minimal SI Kedokteran Gigi
dan D III Keperawatan Gigi
2. M
emiliki keterampilan yang kompeten pada pelayanan
kesehatan Gigi
3. M
enguasai Standar Operasional Prosedur ( SOP )
4. M
emiliki surat ijin praktek Dokter Gigi dan STR
5. M
emiliki surat ijin praktek Perawat Gigi dan STR
6. M
emahami penggunaan Aplikasi Sistem Informasi
manajemen Puskesmas (SIMPUS) dan aplikasi lainnya.
10. Pengawasan Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal
periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan
kegiatan apel pagi atau meeting staf dan pemantauan
langsung harian.
11. Jumlah Pelaksana Petugas Pelayanan Dokter Gigi (1 orang) dan DIII kesehatan
Gigi ( 1 orang )
perilaku pelayanan yang ramah, cepat, trampil dan sopan
santun.
13. Jaminan keamanan 1. Kursi periksa gigi dan alat-alat kesehatan gigi sesuai
dan keselamatan
standar
pelayanan.
2. Pelayanan kesehatan gigi sesuai dengan SOP
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini setiap hari,
pelaksana
mingguan, bulanan dan tribulanan
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan KIA/KB
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak;
53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Nonatal
Esensial;
97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa
sesudah Melahikan, Penyelengggaraan Pelayanan
Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
Kesehatan;
dan Badan Daerah Kabupaten Cilacap.Kabupaten Cilacap
Tahun 2015 Nomor 38).

2. Persyaratan 1. Pasien lama membawa kartu berobat;
5. Buku KIA bagi klien ibu hamil;
6. Rekam Medik pasien yang sudah di isi identitasnya;
Mekanisme, dan
antrian
Prosedur
2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai dengan
nomor antrian ;
3. Petugas pendaftaran memanggil klien dan menanyakan
identitas, kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat
untuk klien lama;
mengantarkan ke poli KIA/KB ;
5. Petugas memanggil nama dan alamat klien ;
6. Petugas memeriksa tanda – tanda vital;
7. Petugas menganamnesa, memeriksa dan memrikan
tindakan sesuai dengan keluhan klien
8. Petugas menuliskan hasilnya di Rekam Medis dan buku
kia ( bagi ibu hamil );
9. Petugas memberikan terapi dan menuliskannya di lembar
Rekam medis dan kertas resep;
10. Petugas memberikan resep kepada klien untuk
diserahkan ke ruang pelayanan obat;
penyelesaian
6. Produk pelayanan Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan KIA/KB.
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara Langsung;
2. SMS/WA, Kotak Saran, Facebook;
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Pesawat telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4;
6. Papan Tanggapan.
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan poli KIA/KB;
prasarana, dan/
2. leaflet;
atau fasilitas
3. Komputer;
4. Meja;
5. Kursi;
6. Alat tulis
7. Tensi meter;
8. Termometer;
9. Timer;
10. Mikrotois
13. Stetoskop
15. Senter
pelaksana
dan santun)
3. Pendidikan minimal D3 Kebidanan;
4. Memiliki SIKB dan STR bidan;
internal
bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
11. Jumlah Pelaksana Bidan sebanyak 9 orang.
dan sopan santun.
dan keselamatan
2. Adanya jalur evakuasi/titik kumpul;
pelayanan.
3. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan Poli
KIA/KB
4. Adanya Apar bila terjadi kebakaran.
5. Untuk anak-anak ada tempat untuk bermain
6. Ada ruang laktasi
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kefarmasian
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 112, tambahan
Kesehatan;
43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
dan Badan Daerah Kabupaten Cilacap;ita
2. Persyaratan Resep;
Pelayanan
3. Sistem, 1. Klien menyerahkan resep dari ruang pelayanan;
Mekanisme, dan
2. Petugas obat menerima resep dari klien; ;
Prosedur
3. Petugas obat membaca dan meneliti penulisan resep
oleh dokter atau petugas paramedis yang diberi
kewenangan menulis resep;
4. Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis dalam
resep;
5. Petugas obat menulis label / etiket untuk setiap obat yang
akan diberikan kepada klien isi dari lebel, nama klien,
tanggal pemberian resep, aturan minum dan cara minum
atau cara penggunaan ;
6. Petugas obat memeriksa kebenaran jenis dan jumlah
obat serta penulisan lebelnya;
7. Petugas obat memanggil klien untuk penyerahan obat;
8. Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian identitas
dan alamat klien sesuai yang tercantum dalam resep;
9. Petugas obat memberikan penjelasan tentang aturan
pakai kemungkinan timbulnya efek samping serta cara
penyimpanan obatnya;
10. Petugas obat menyerahkan obat kepada klien;
11. Petugas obat meyimpan arsip resep.
penyelesaian
6. Produk pelayanan Obat sesuai dengan resep dokter
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara
Langsung;
2. SMS/WA,
Kotak Saran, Facebook;
3. Pertemuan-
pertemuan / Lintas sektor;
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
Jawaban langsung sesuai pengaduan.
1. Admen ke
Ketua Pokja Admen;
2. UKM ke Ketua
Pokja UKM;
3. UKP ke Ketua
Pokja UKP;
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Pesawat telepon
4. Komputer;
6. Papan Tanggapan.
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan Kefarmasian;
prasarana, dan/
2. Komputer;
atau fasilitas
3. Meja;
4. Kursi;
5. Alat tulis
6. Mortir dan stamper
7. Blender obat untuk obat puyer
8. Sudip
9. Pot salep
10. Timbangan obat
11. Sendok obat
12. Etiket
13. Termometer Ruangan
14. Lemari Narkotik dan Psikotropik
15. Gelas Ukur
16. Wastafel
17. Plastik Obat
18. Obat oral, parental, dan topikal
9. Kompetensi 1. B
pelaksana
erpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan dan
santun)
2. M
enguasai Standar Operasional Prosedur;
3. P
endidikan minimal SI Farmasi;
4. M
empunyai SIKTTK ( Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian) dan STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian)
5. M
emahami penggunan sistem informasi manajemen
internal
bulannya), kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
11. Jumlah Pelaksana 1 Orang Apoteker dan 1 Orang Administrasi Obat
dan sopan santun.
dan keselamatan
2. Adanya Apar bila terjadi kebakaran
pelayanan.
3. Adanya jalur evakuasi/titik kumpul.
4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pemberian Obat
kepada Klien dan Pelabelan.
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

Standar Pelayanan Pada UPT
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Laboratorium
NO. KOMPONEN URAIAN

Pelaksanaan Undang – Undang No. 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minipal Bidang
kesehatan
2. Persyaratan Pasien membawa surat rujukan dari Poli Umum/KIA/KB
Pelayanan
3. Sistem, 1. Klien membawa surat rujukan dari poli umum/KIA/KB
Mekanisme, dan
Prosedur
3. Petugas laborat memanggil klien sesuai nama dan
identitas.
4. Petugas melakukan pemeriksaan laborat sesuai dengan
advis.
5. Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
klien.
6. Petugas mengantar hasil pemeriksaan ke poli umum/
KIA&KB
7. Petugas menyuruh klien untuk menunggu di poli
umum/KIA & KB untuk therafy selanjutnya.
8. Pendokumentasian
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkat, tepat dan akurat )

penyelesaian
5. Biaya/tarif Sesuai Perda No. 4 tahun 2011
6. Produk pelayanan Hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan
pemeriksaan
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara langsung;
2. SMS / WA ,
3. Kotak saran,
4. Face book
5. Pertemuan-pertemuan /Lintas sektor
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah
4. Papan tanggapan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Telepon / HP
4. Komputer
6. Papan Tanggapan
2. Ketua Pokja UKM
3. Ketua Pokja UKP
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;

prasarana, dan/
2. SOP setiap jenis tindakan
atau fasilitas
3. Mikropipet
4. Fotometer
5. Reagen
6. Kaca Preparat
7. Centrifuge
8. Tabung Reaksi
9. Mikroskop
10. Alkohol
11. Handscoon
12. Form hasil pemeriksaan
13. Jas Laboratorium
14. Wastafel
15. Safetybox
16. Meja;
17. Kursi
9. Kompetensi 1. Memiliki kompetensi pendidikan minimal D III Analis
pelaksana
2. Memiliki keterampilan yang kompeten pada pelayanan
laboratorium
3. Menguasai Standar Operasional Prosedur ( SOP )
4. Memiliki Surat Ijin Kerja Analis dan STR
5. Memiliki kemampuan kerjasama tim.
6. Memahami penggunaan Aplikasi Sistem Informasi
10. Pengawasan Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik
internal
melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel
pagi atau meeting staf
11. Jumlah Pelaksana Petugas Pelayanan Laboratorium ( 1 orang )
santun.
13. Jaminan keamanan 1. Pelayanan dilaksanakan sesuai Standar Operasional
dan keselamatan
Prosedur pelayanan Laboratorium.
pelayanan.
2. Kenyamanan ruang pemeriksaan
pelaksana
dr. REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Dayeuhluhur II Tentang Penetapan
Puskesmas Dayeuhluhur II
Nomor : 503 /10/ X /2017
Tanggal : 26 Oktober 2017
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)/MTBS
( Manajemen Terpadu Balita Sakit )
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahuan 2012
Tentang Pelaksaanan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tentang 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan
Anak;
Nomor 53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan
Nonatal Esensial;
Nomor 97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan
Masa sesudah Melahikan, Penyelengggaraan
Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan
Seksual;
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 119 Tahun 2016
tentang Pembentukan susunanan Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Kabupaten
Cilacap Pada Dinas dan Badan Daerah Kabupaten
Cilacap.ilacap Tahun 2015 Nomor 38).
2. Persyaratan 1. Pasien lama membawa kartu berobat ( barcode );
5. Buku KIA;
6. Rekam Medik pasien yang sudah di isi identitasnya.
3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil
Mekanisme, dan
nomor antrian
Prosedur
2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai
dengan nomor antrian ;
3. Petugas pendaftaran memanggil klien dan
menanyakan identitas, kartu jaminan kesehatan
dan kartu berobat untuk klien lama;
mengantarkan ke Poli MTBM/MTBS ;
6. Petugas memanggil nama dan alamat klien ;
7. Petugas menyiapkan format MTBM/MTBS;
8. Petugas menganamnesa, memeriksa dan
memberikan tindakan sesuai dengan bagan alur
MTBM/MTBS;
9. Petugas memberikan terapi dan menuliskannya di
lembar Rekam medis, form MTBM/MTBS dan
kertas resep;
10. Petugas memberikan resep kepada klien untuk
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan
penyelesaian
akurat).
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan
gratis
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 4 tahun
2011.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan
MTBM/MTBS
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara Langsung;
2. SMS/WA, Kotak Saran, Facebook;
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran
dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing :
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan,
saran dan masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Pesawat telepon
4. Komputer;
6. Papan Tanggapan.
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan MTBM/MTBS;
prasarana, dan/
2. leaflet;
atau fasilitas
3. Komputer;
4. Meja;
5. Kursi;
6. Alat tulis
7. Termometer;
8. Timer;
9. Mikrotois
11. Stetoskop
13. Senter
14. Format MTBM/MTBS
15. APE ( Alat Permainan Edukasi )
9. Kompetensi 1. Berpenampilan menarik (senyum, salam, sapa,
pelaksana
sopan dan santun)
3. Pendidikan minimal D3 Kebidanan;
4. Memiliki SIKB dan STR bidan
10. Pengawasan Kepala UPT Puskesmas Dayeuhluhur II melakukan
internal
pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi
(setiap bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf
dan apel siang;
11. Jumlah Bidan sebanyak 3 orang.
Pelaksana
12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk
Pelayanan
layanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur
serta didukung oleh petugas yang berkompeten di
bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang
lengkap, tepat ,akurat ,ramah, trampil dan sopan
santun.
13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien.
keamanan dan
2. Adanya Jalur Evakuasi;
keselamatan
pelayanan. 3. Adanya APAR;
4. Adanya Tempat bermain dan edukasi;
5. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan
MTBM/MTBS.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan
pelaksana
Setiap hari, mingguan, bulanan, dan tiga bulanan.
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR II,
Hj. KARTIAH, SKM, MM
NIP. 19680102 198803 2 007

Dayeuhluhur II Tentang Penetapan
Puskesmas Dayeuhluhur II
Nomor : 503 /10/ X /2017
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan TB Paru
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahuan 2012
Tentang Pelaksaanan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Nomor 75 Tentang 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 119 Tahun 2016
tentang Pembentukan susunanan Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Kabupaten
Cilacap Pada Dinas dan Badan Daerah Kabupaten
Cilacap;it
3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil
Mekanisme, dan
nomor antrian;
Prosedur
2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai
dengan nomor antrian ;
3. Petugas pendaftaran memanggil klien dan
menanyakan identitas, kartu jaminan kesehatan
dan kartu berobat untuk klien lama;
mengantarkan ke ruang Pelayanan TB Paru ;
5. Petugas TB memanggil nama dan alamat klien;
6. Petugas TB menganamnesa dan memeriksa dan
menuliskan hasilnya di Rekam Medis;
7. Petugas TB memberikan konseling kepada klien dan
kelurga klien;
8. Petugas TB memberikan terapi dan menuliskannya
di lembar Rekam medis dan kertas resep sesuai
dengan prosedur pengobatan TB;
9. Petugas TB memberikan resep kepada klien untuk
4. Jangka waktu Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan
penyelesaian
kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat).
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan
gratis
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 4 tahun
2011.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar
pelayanan
Pengobatan TB Paru.
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara Langsung;
2. SMS/WA,
3. Kotak Saran,
4. Facebook;
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan;
SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran

dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing :
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan,
saran dan masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
1. Kotak Saran;
2. Pesawat telepon
3. Komputer;
5. Papan Tanggapan.
8. Sarana dan 1. Ruang
prasarana, dan/
Pelayanan TB Paru;
atau fasilitas
2. leaflet;
3. Kompu
ter;
4. Meja;
5. Kursi;
6. Alat
tulis
7. Tensi
meter;
8. Termo
meter;
9. Timer;
10. Mikroto
is
11. Timban
gan berat badan;
12. Obat
injek dan spuit, kapas alkohol
13. Stetosk
op
14. Tempat
Tidur Periksa
15. Senter
16. Blangk
o pemeriksaan laborat
9. Kompetensi 1. B
pelaksana
erpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan
dan santun)
2. M
3. P
endidikan minimal D3 Keperawatan
4. M
emahami penggunan sistem informasi manajemen
internal
pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi
(setiap bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf
dan apel siang;
11. Jumlah Pemengang Program TB sebanyak 1 orang.
Pelaksana
12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk
Pelayanan
layanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur
serta didukung oleh petugas yang berkompeten di
bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang
lengkap, tepat ,akurat ,ramah, trampil dan sopan
santun.
13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien;
keamanan dan
keselamatan
pelayanan. 3. Adanya APAR;
4. Adanya Alat Pelindung Diri (Masker);
5. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan
TB Paru.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan
pelaksana
Setiap hari, mingguan, bulanan, dan tiga bulanan.
REZA PRIMA MUHARAMA

Nomor : 503 /10/ X /2017
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Persalinan
NO. KOMPONEN URAIAN

Pelaksanaan Undang – Undang No. 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
kesehatan
2. Persyaratan 1. Pasien Lama membawa kartu berobat (Barecode)
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS/KIS, KCS)
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Kartu Keluarga (KK)
5. Buku KIA
6. Rekam Medik Pasien yang sudah diisi Identitasnya
Mekanisme, dan
antrian
Prosedur
3. Petugas Pendaftaran memanggil klien dan menanyakan
identitas, Kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat
untuk klien lama
4. Petugas mencarikan rekam medik dan mengantarnya ke
ruang pelayanan Persalinan
5. Petugas pelayanan Persalinan memanggil nama dan
alamat klien.
6. Petugas melakukan anamnesa baik secara auto
anamnesa maupun alloanamnesa
7. Petugas melakukan pemeriksaan fisik ( Tanda- tanda
vital, kontraksi dan leopold )
8. Petugas melakukan pemeriksaan dalam
9. Petugas memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga
10. Petugas mengobservasi kemajuan persalinan
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di lembar partograf
12. Petugas memastikan tanda dan gejala kala II (teknus,
perjol, mika)
13. Petugas mematahkan ampul Oksitosin 10 IU, spuit
dibuka, masukkan ke dalam wadah partus set
14. Petugas menolong menggunakan APD
15. Petugas melakukan VT untuk memastikan pembukaan
lengkap
16. Petugas bila selaput ketuban belum pecah, lakukan
pemecahan ketuban
17. Petugas mencelupkan tangan yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5 % dan sarung tangan dibuka
18. Petugas memeriksa DJJ
19. Petugas memimpin ibu meneran
20. Petugas memasang alas bokong
21. Petugas memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
22. Petugas melahirkan kepala, bila didapatkan mekonium
pada air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan
penghisapan pada mulut dan hidung janin menggunakan
slym de lee
23. Petugas mengusap muka janin dari lendir dan darah
dengan menggunakan kain kasa
24. Petugas memeriksa belitan tali pusat
25. Petugas menunggu hingga kepala janin putar paksi luar
26. Petugas melahirkan badan dan tungkai
27. Petugas menangani bayi baru lahir keringkan bayi,
potong tali pusat
28. Palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada janin
kedua.
29. Beri penjelasan pada ibu bahwa akan dilakukan injeksi
pada paha.
30. Injeksi Oksitosin 10 IU IM pada bagian lateral dari paha
ibu kira-kira 1/3 atas paha dalam waktu 2 menit dari
kelahiran bayi.
31. Pindahkan klem tali pusat diujung, tempatkan kira-kira 5-
10 cm dari vulva.
32. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan
cara:Letakkan tangan kiri di atas simfisis,Tegangkan tali
pusat dengan tangan kanan,Dorong uterus ke arah
dorsokranial pada saat ada his dan terlihat tanda-tanda
pelepasan plasenta, sementara tangan kanan
menegangkan tali pusatBila dalam waktu 15 menit
uterus tidak berkontraksi, ulangi pemberian Oksitosin 10
IU.
33. Keluarkan plasenta.
34. Setelah plasenta lahir, segera tangan kiri melakukan
masase fundus uteri dengan gerakan melingkar sampai
uterus berkontraksi.
35. Sementara itu tangan kanan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
36. Tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
37. Petugas melepaskan sarung tangan pada larutan klorin
38. Petugas jaga melakukan pemeriksaan kembali tanda-
tanda vital,tingi fundus uteri,kontraksi,kandung
kemih,perdarahan
39. Petugas jaga melakukan pencatatan kondisi ibu dan
membuat laporan
40. Petugas jaga melakukan penulisan rencana
pengobatan,tindakan yang masih diperlukan dalam
asuhan lanjutan
41. Petugas jaga memberitahu kepada ibu dan keluarganya
bahwa tindakan telah selesai
42. Petugas jaga melakukan pemantauan ibu hingga 6 jam
pasca tindakan.
43. Petugas melakukan Pendokumentasian
44. Petugas mengijinkan ibu dan bayi pulang apabila dalam
6 jam ibu dan bayi sehat dan normal.
4. Jangka waktu Ibu hamil anak pertama maksimal 20 jam

penyelesaian
Ibu hamil anak kedua dan seterusnya maksimal 16 jam
5. Biaya/tarif Merujuk pada Perda No. 4 tahun 2011
6. Produk pelayanan Klien terlayani Persalinannya sesuai dengan standart

pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara langsung;
2. SMS / WA , Kotak saran, Face book
3. Pertemuan /Lintas sektor
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah
4. Papan tanggapan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Telepon / HP
4. Komputer;
6. Papan Tanggapan
2. Ketua Pokja UKM
3. Ketua Pokja UKP
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;

prasarana, dan/
2. Partus set
atau fasilitas
3. Tensimeter
4. Stetoskope
5. Timbangan + Tinggi Badan
6. Dopler
7. Metline
8. Sterilisator
9. Safetybox
10. Waskom
11. Timbangan Bayi
12. Incubator
13. Meja bayi
14. Ginbed
15. Troly alat
16. Lampu sorot
17. Oksigen
18. Obat obatan
19. Wastafel
20. Kamar mandi
21. Meja;
22. Kursi;
23. BPH
9. Kompetensi 1. Memiliki kompetensi pendidikan minimal D III Kebidanan
pelaksana
2. Memiliki keterampilan yang kompeten pada pelayanan
Kebidanan
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin
Kerja Bidan (SIKB).
4. Menguasai Standar Operasional Prosedur ( SOP )
6. Memahami penggunaan Aplikasi Sistem Informasi
10. Pengawasan Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik
internal
melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel
pagi atau meeting staf
11. Jumlah Pelaksana Petugas Pelayanan kesehatan Kebidanan ( 8 orang )
santun.
13. Jaminan keamanan 1. Adanya Jalur Difabel;
dan keselamatan
pelayanan.
3. Adanya APAR (Alat Pemadam Api Ringan);
4. Adanya Standar Operasional Prosedur pelayanan
Persalinan.
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Gawat Darurat
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
Kesehatan;
dan Badan Daerah Kabupaten Cilacap;it
(Berita Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2015 Nomor 38).
3. Sistem, 1. Klien memasuki ruangan Gawat Darurat;

Mekanisme, dan
2. Petugas melakukan triase atau mengidentifikasi pasien
Prosedur
berdasarkan prioritas penanganan;
3. Petugas mempersilahkan keluarga klien untuk melakukan
pendaftaran;
4. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD );
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien;
6. Petugas mempersiapkan alat – alat yang dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan pasien;
7. Petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS;
8. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila
terjadi sumbatan jalan nafas;
9. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu,
apabila terjadi gangguan, petugas memberikan bantuan
pernafasan;
10. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada
perdarahan, petugas melakukan tindakan untuk
menghentikan perdarahan;
11. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda
kekurangan cairan pada pasien,
12. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien;
13. Petugas melakukan Resusitasi Jantung Paru jika terjadi
henti jantung;
14. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi
stabil;
15. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu apabila diperlukan;
16. Petugas mencatat kegiatan di dalam rekam medis
pasien;
penyelesaian
6. Produk pelayanan Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar
Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD).
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Secara Langsung;
2. SMS/WA,
3. Kotak Saran,
4. Facebook;
1.Verifikasi aduan;
2.Mediasi;
3.Kunjungan rumah;
4.Papan tanggapan
5.Jawaban langsung sesuai pengaduan.
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak Saran;
3. Pesawat telepon
4. Komputer;
6. Papan Tanggapan.
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan Gawat Darurat;
prasarana, dan/
2. Meja;
atau fasilitas
3. Kursi;
4. Alat tulis
5. Tensi meter;
6. Termometer;
7. Timer;
8. Mikrotois
11. Stetoskop
13. Otoskop
14. Senter
15. Emergency Kit
16. Bedah Minor Set
17. Bisturi
18. Kateter,Urin bag
19. Jeli
20. Dopler
21. Bahan Pakai Habis
22. Tabung Oksigen beserta kanul
23. Kursi Roda
24. Troli tindakan
25. Standar Infus
26. wastafel
pelaksana
dan santun)
3. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
internal
bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
11. Jumlah Pelaksana Perawat sebanyak 7 orang.
dan sopan santun.
13. Jaminan keamanan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien;
dan keselamatan
pelayanan.
3. Adanya Alat Pemadam Api Ringan (APAR);
4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan Gawat
Darurat.
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : One Day Care
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 Tentang
Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyrakat;
2. Persyaratan 1. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pelayanan 2. Foto Kopi Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Kopi Kartu BPJS/ KCS bagi yang memiliki
4. Kartu Berobat atau Barcode
3. Sistem, 1. Petugas jaga menerima pasien
Mekanisme, dan 2. Petugas jaga mempersilahkan keluarga pasien untuk
Prosedur
mendaftar
3. Petugas mengidentifikasi pasien
4. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Melakukan pemeriksaan Fisik
6. Petugas menganamnesa pasien
7. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan kepada Dokter jaga
8. Melakukan imform concen terhadap pasien sebelum
melakukan tindakan
9. Petugas melaksanakan advis Dokter
10. Petugas melakukan observasi kepada pasien minimal 8 jam
dalam tanggal yang sama dan apabila tidak ada perbaikan
lebih dari 24 jam atau tanggal yang berbeda di rujuk ke
rawat inap.
11. Petuga jaga mendokumentasikan semua tindakan dalam
rekam medis.
4. Jangka waktu 1 hari
penyelesaian
5. Biaya/tarif Sesuai retribusi PERDA Nomor 4 Tahun 2011
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar
pelayanan
Pelayanan One Day Care;
7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :
pengaduan,
1. Datang langsung
saran dan
2. WA/ SMS
masukan
3. Kotak Saran
4. Facebook
5. Pertemuan-pertemuan/ LINSEK
Tindak lanjut penanganan aduan, saran, dan masukan adalah :
1. Verifikasi
2. Mediasi
3. Kunjungan Rumah
4. Papan tanggapan
SDM yang mengampu tugas penanganan aduan , saran dan
masukan adalah sesuai bidang masing-masing :
1. Admen ke ketua pokja Admen
2. UKM ke ketua pokja UKM
3. UKP ke ketua pokja UKP
masukan adalah
1. Ruang pengaduan
2. Kotak saran
3. Pesawat telepon
4. Computer
5. Kendaraan roada dua atau empat
6. Papan tanggapan
Yang mengampu pengaduan adalah ketua Admen, ketua UKM,
dan ketua UKP
8. Sarana dan 1. TensiMeter
prasarana, dan/ 2. Timbangan
atau fasilitas 3. Termometer
4. Timer
5. Format pengkajian/ rekam medis
6. Infus set
7. BHP
8. Obat-obatan
9. Kompetensi 1. Berpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan dan
pelaksana
santun)
3. Mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis dengan baik;
4. Mampu berkoordinasi dengan efektif dan efisien;
5. Berkompetensi dalam bidang kesehatan (Dokter, Bidan,
Perawat, Analis).
10. Pengawasan 1. Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara langsung
internal
terhadap pelayanan One Day Care ;
2. Dokter bertanggung jawab terhadap tindakan medis kepada
pasien;
3. Petugas jaga pelaksana advis Dokter dan melaksanakan
asuhan keperawatan
4. Petugas jaga menuliskan semua tindakan dalam rekam
medik.
11. Jumlah Dokter, Perawat , Bidan, dan Analis
Pelaksana
12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang ramah, cepat, trampil dan sopan santun.
13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien;
keamanan dan
keselamatan
pelayanan. 3. Adanya Alat Pemadam Api Ringan (APAR);
4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan One Day
Care.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan pelayanan ini di lakukan sebulan sekali
pelaksana
untuk selanjutnya dilakukan perbaikan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Promosi Kesehatan
NO. KOMPONEN URAIAN

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 Tentang
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatn Masyarakat
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
6. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas.Tahun 2015 Nomor 38).
2. Persyaratan Fotokopi Kartu BPJS/KIS bagi yang memiliki.
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas promkes menyusun rencana kegiatan, jadwal
Mekanisme, dan
penyuluhan dan media penyuluhan yang dipakai
Prosedur
berdasarkan masukan darinlintas program dan lintas
sektor.
2. Petugas promkes meminta persetujuan Kepala
Puskesmas.
3. Tim Promkes melakukan persiapan pelaksanaan kegiatan
penyuluhan.
4. Tim promkes melaksanakan penyuluhan sesuai jadwal
dan kebutuhan.
5. Tim promkes menyusun notulen dan laporan pelaksanaan
kegiatan penyuluhan.
6. Petugas promkes mencatan pelaksanaan penyuluhan di
buku register penyuluhan dan melaporkan setiap bulan ke
Dinas Kesehatan
7. Jika dalam bulan berjalan terdapat permintaan
penyuluhan, makapetugas promkes akan melakukan
updateting jadwal penyuluhan.
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan sekitar 2 sapai dengan 3 jam.
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan 1.Kegiatan survey mawas diri (SMD)
2.Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
3.Penyuluhan kelompok
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Langsung
2. WA/SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
5. Pertemuan- pertemuan/lintas sektor
2. Mediasi;
3.Kunjungan rumah;
4.Papan tanggapan
5.Jawaban langsung sesuai dengann jenis aduan.

masukan adalah :
1. Pengaduan tentang adaministrasi manajemen oleh ketua
pokja admen.
2. Pengaduan tentang upaya kesehatan masyarakat (UKM)
oleh ketua pokja UKM
3. Pengaduan
tentang upaya kesehatan perorangan (UKP) oleh ketua
pokja UKP
8. Sarana dan 1. Ruang Pertemuan

prasarana, dan/
2. Materi penyuluhan
atau fasilitas
3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. Alat tulis
7. White Board
9. Kompetensi 1. B
pelaksana
erpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan dan
santun)
2. M
3. M
emiliki pengetahuan tentang kesehatan
4. M
emiliki pengetahuan mengenai teknik penyuluhan
5. M
ampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis dengan
baik;
6. M
ampu berkoordinasi dengan efektif dan efisien;
7. M
emiliki kemampuan kerjasama tim.
8. M
ampu mengoperasikan komputer;
9. M
emahami penggunaan metode penyuluhan.
10. M
emiliki sertifikat jabatan fungsional penyuluhan kesehatan
masyarakat.
10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas memantau atau memonitoring
internal
kegiatan yang dilaksanakan di tempat kegiatan atau di
mini lokakarya bulanan puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya promkes, kalau berhalangan
melaksanakan kegitan bisa meminta bantuan petugas
lain yang sesuai dengan kopetensi selanjutnya
penanggung upaya promkes mengevaluasi hasil
kegiatan.
3. Sebelum mini lokakarya bulanan puskesmas
penanggung jawab upaya promkes mengadakan pra mini
lokakarya
11. Jumlah Pelaksana Setiap kali kegiatan penyuluhan sekitar 2 sampai 3 orang.
12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kegiatan penyuluhan yang berkualitas
sesuai dengan standar operasional prosedur.
13. Jaminan keamanan Keamanan dan keselamatan dalam mengikuti kegiatan
dan keselamatan
promosi kesehatan di jamin dilaksanakan di tempat sesuai
pelayanan.
dengan peruntukan (Balai Desa, Balai Dusun, Balai RT, dan
tempat lain sesuai kebutuhan) dan tempat-tempat yang di
tunjuk masih layak untuk di gunakan.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

pelaksana
setiap setelah pelaksanaan kegiatan dan setiap satu bulan
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Kesehatan Ibu Anak dan KB
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan anak
53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal
Esensial
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Pearturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan Seksualhun
2015 Nomor 38).
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas KIA/KB menyusun rencana kegiatan, jadwal
Mekanisme, dan
penyuluhan dan media penyuluhan yang dipakai
Prosedur
berdasarkan masukan darinlintas program dan lintas
sektor.
2. Petugas KIA/KB meminta persetujuan Kepala
Puskesmas.
3. Tim KIA/KB melakukan persiapan pelaksanaan kegiatan
penyuluhan.
4. Tim KIA/KB melaksanakan penyuluhan sesuai jadwal dan
kebutuhan.
5. Tim KIA/KB menyusun notulen dan laporan pelaksanaan
kegiatan penyuluhan.
6. Petugas KIA/KB mencatan pelaksanaan penyuluhan di
buku register penyuluhan dan melaporkan setiap bulan
ke Dinas Kesehatan
7. Jika dalam bulan berjalan terdapat permintaan
penyuluhan, makapetugas KIA/KB akan melakukan
updateting jadwal penyuluhan.
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan sekitar 2 sapai dengan 3 jam.
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan Penyuluhan kelompok
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1.Langsung
2.WA/SMS
3.Kotak Saran
4.Facebook
5.Pertemuan-pertemuan/lintas sektor
1.Verifikasi aduan;
2.Mediasi;
3.Kunjungan rumah;
4.Papan tanggapan
5.Jawaban langsung sesuai dengann jenis aduan.
masukan adalah :
1.Pengaduan tentang adaministrasi manajemen oleh ketua
pokja admen.
2.Pengaduan tentang upaya kesehatan masyarakat (UKM)
3.Pengaduan tentang upaya kesehatan perorangan (UKP)
oleh ketua pokja UKP
prasarana, dan/
atau fasilitas
3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. Alat tulis
7. White Board
pelaksana
santun)
3. Memiliki pengetahuan tentang kesehatan
4. Memiliki pengetahuan mengenai teknik penyuluhan
5. Mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis dengan
baik;
8. Mampu mengoperasikan komputer;
9. Memahami penggunaan metode penyuluhan.
10. Memiliki sertifikat jabatan fungsional penyuluhan kesehtan
masyarakat.
internal
kegiatan yang dilaksanakan di tempat kegiatan atau di mini
lokakarya bulanan puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya KIA/KB, kalau berhalangan
melaksanakan kegitan bisa meminta bantuan petugas lain
yang sesuai dengan kopetensi selanjutnya penanggung
upaya KIA/KB mengevaluasi hasil kegiatan.
3. Sebelum mini lokakarya bulanan puskesmas penanggung
jawab upaya KIA/KB mengadakan pra mini lokakarya
dan keselamatan
pelayanan.

pelaksana
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Kesehatan Lingkungan
NO. KOMPONEN URAIAN

Pelayanan
3. Sistem, 1. Merencanakan kegiatan melaluimmini lokakarya bulanan
Mekanisme, dan
puskesmas
Prosedur
2. Menentukan kegiatan yang akan di laksakan sesuai
dengan prioritas dan petunjuk teknis
3. Menyiapkan surat tugas sesuai dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan
4. Menyiapkan sarana dan prasarana termasuk blanko,
instrumen untuk pelaksanaan kegiatan
5. Berkoordinasi dengan pihak terkait untuk menyampaikaan
maksud dan tujuan kegiatan
6. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan
yanag akan di laksakan.
7. Mencatat hasil kegitatan
8. Menjelaskan hasil kegiatan
9. Merekap hasil kegiatan
10.Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
4. Jangka waktu 3 sampai dengan 4 jam
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan 1. Orientasi natural leader STBM
2. Pemicuan stop BAB sembarangan
3. Insfeksi sanitasi tempat-tempat umum
4. Insfeksi sanitasi TPM dan DAM
5. Verifikasi stop buang air besar sembarangan
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Langsung
2. WA/SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
5. Pertemuan-pertemuan/lintas sektor

2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
5. Jawaban langsung sesuai dengann jenis aduan.

masukan adalah :
pokja admen.
3. Pengaduan tentang upaya kesehatan perorangan (UKP)
prasarana, dan/
atau fasilitas
3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. Alat tulis
7. White Board
pelaksana
santun)
baik;
10.Memiliki kopetensi sesuai dengan pendidikan (sanitarian)
internal
kegiatan yang dilaksanakan di tempat kegiatan atau di mini
lokakarya bulanan puskesmas.
melaksanakan kegitan bisa meminta bantuan petugas lain
yang sesuai dengan kopetensi selanjutnya penanggung
upaya promkes mengevaluasi hasil kegiatan.
jawab upaya promkes mengadakan pra mini lokakarya
dan keselamatan
pelayanan.

pelaksana
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Gizi
NO. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan
3. Sistem, 1.Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita
Mekanisme, dan
a. Kader memberikan informasi kepada masyarakat
Prosedur
mengenai hari buka posyandu atau kerumah pasien.
b. Kader memastikan data sasaran seperti bayi baru lahir,
bayi, dan balita.
c. Pealksanaan penimbangan oleh kader dan
memasukannya ke KMS
d. Kader mengevaluasi hasil penimbangan BB dan TB untuk
menentukan anak naik atau turun berat badannya.
e. Kader memberi pengarahan apabila berat badan tidak
naik selama 2x berturut-turut.
f. Kader melakukan pencatatan dan pelaporan.
2. Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi burukdan
gizi kurang.
a. Petugas melaksanakan perencanaan dan sosialisasi
PMT kepada tenaga puskesmas dan kader posyandu
b. Petugas gizi bersama dengan kepala puskesmas,
kepala TU, bendahara, bidan dan petugas terkait
melakukan koordinasi pelaksanaan PMT untuk
menentukan waktu, jenis PMT pemulihan dan teknis
pelaksanaan PMT pemulihan
c. Sosialisasi kepada kader
d. Petugas menentukan data sasaran berdasarkan
rekapitulasi laporan bulanan posyandu
e. Petugas melakukan informasi dan validasi status gizi
calon panerima PMT
d. Petugas merencanakan menu PMT
e. Petugas melakukan pembelian bahan PMT
f. Petugas membagi lewat bidan atau kader
3. Pemberian makanan tambahan pemulihan ibu hamil
kekurangan energi kronis
a. Petugas melaksanakan sosialisasi PMT kepada tenaga
puskesmas dan kader posyandu
b. Petugas gizi bersama kepala puskesmas, kepala TU,
bendahara, bidan dan petugas terkait melakukan
koordinasi pelaksanaan PMT untuk menentukan waktu,
jenis PMT pemulihan dan teknik pelaksanaan PMT
pemulihan
c. Petugas menentukan data sasaran berdasarkan
rekapitulasi laporan bulanan posyandu
d. Petugas merencanakan menu PMT
e. Petugas melakukan pembelian bahan PMT
4. Pelacakan kasus gizi buruk
a. Mengakaji data kunjungan penderita atau wawancara
pada keluarga gizi buruk
b. Pencarian kasus-kasus baru dengan cara pengukuran
antropometi BB/TB
c. Melakukan analisis
d. Merujuk kasus bila diperlukan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan 1. Pemantauan pertumbuhan dan perkembanagn balita

2. Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi buruk dan
gizi kurang
3. Pemberian makanan tambahan pemulihan ibu hamil
kekuranagn energi kronis
4. Pelacakan kasus gizi buruk
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Langsung
2. WA/SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan
masukan adalah :
pokja admen.
prasarana, dan/
atau fasilitas
3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. Alat tulis
7. White Board
8. PMT Bayi dan Ibu Hamil
pelaksana
dan santun)
baik;
10. Memiliki sertifikat jabatan fungsional penyuluhan
kesehtan masyarakat.
internal
kegiatan.
dan keselamatan
pelayanan.

pelaksana
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Pelayanan, pencegahan, dan pengendalian penyakit
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatn Masyarakat
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas.Tahun
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas merencanakan dan menyusun jadwal kegiatan
Mekanisme, dan
pemantauan pemberantasan penyakit menular.
Prosedur
2. Mensosialisasikan rencana dan jadwal yang telah
disusun dalam kegiatan lokakarya mini bulanan
3. Petugas mengkoordinasikan perlengkapan yang di
butuhkan untuk pemantauan (blanko pemantauan)
4. Petugas membentuk, tim sesuai dengan kejadian
penyakit menular yang terjadi di Puskesmas
5. Petugas mengkoordinasikan kepada petugas terkait / Pj
program untuk melakukan tindakan pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular
6. Petugas melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
tindakan
7. Petugas melakukan evaluasi tindakan yang sudah di
laksanakan dan menentukan tindak lanjut yang akan di
lakukan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan Kunjungan rumah / survailans untuk kasus-kasus penyakit
menular
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Langsung
2. WA/SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook

2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan

masukan adalah :
pokja admen.
8. Sarana dan 1. Tensimeter
prasarana, dan/
2. Stetoskop
atau fasilitas
3. Lampu Senter
4. Alat Tulis
5. Media Penyuluhan/Leaflet
6. Timbangan berat badan
pelaksana
dan santun)
baik;
10. Memiliki kopetensi sesuai pendidikan
(dokter,perawat,bidan)
internal
kegiatan.
dan keselamatan
pelayanan.

pelaksana
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Perawatan Kesehatan
Masyarakat
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatn Masyarakat
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas.Tahun 2
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas menetap data penderita yang akan di kunjungi
Mekanisme, dan
2. Melakukan koordiansi dengan tim perkesmas
Prosedur
3. Mempersiapkan alat-alat
4. Melaksanakan kunjungan rumah sesuai dengan data
sasaran yang di tentukan
5. Melaksanakn pengkajian focus, masalah yang lazim di
temukan lingkungan sekitar rumah, pendidikan dan
ekonomi
6. Melakuakn diskusi pengkajian denagn tim kesehatan
lainnya untuk merencanakan tindak lanjut
7. Melakukan asuhan keperawatan keluaraga sesuai
rencana dan kebutuhan penderita dan keluarga
8. Membuat laporan hasil perawatan kesehatan masyarakat
9. Membuat dokumentasi kegiatan
10. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala UPTD
Puskesmas
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan Kegiatan kunjungan rumah pasien dengan kasus-kasus resiko
tinggi (rawan kesehatan) melalui pendekatan keluarga.
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Langsung
2. WA/SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook

2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan tanggapan

masukan adalah :
pokja admen.
8. Sarana dan 1. Tensimeter
prasarana, dan/
2. Stetoskop
atau fasilitas
3. Lampu Senter
4. Alat Tulis
5. Media Penyuluhan/Leaflet
6. Timbangan berat badan
pelaksana
dan santun)
baik;
10. Memiliki kopetensi sesuai dengan pendidikan
(dokter,perawat,bidan)
internal
kegiatan.
dan keselamatan
pelayanan.

pelaksana
sekali.
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012

Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia/ Lansia
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang- Undang Nomor 13 Tahun 1998 Tentang
Kesejahteraan Lanjut Usia;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
Kesehatan;
Pelaksanaan Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial
Lanjut Usia;
6. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014, Tentang
Petunjuk Tehnis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan
Standar Pelayanan;
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyrakat;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap
Tahun 2016 Nomor 9 Tambahan Lembaran Daerah Nomor
134);).
2. Persyaratan 1. Foto kopi Kartu keluarga ( KK )
Pelayanan 2. Foto kopi Kartu tanda penduduk (KTP)
3. Foto kopi Kartu BPJS bagi peserta BPJS
3. Sistem, 1. Pendaftaran
Mekanisme, dan 2. Penimbangan dan pencatatan berat badan
Prosedur 3. Pengukuran dan pencatatan tinggi badan serta
perhitungan Indeks Masa tubuh (IMT)
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Gula
darah HB)
5. Melakukan pemeriksaan Tekanan Darah
6. Memberikan pengobatan sesuai kebutahan klien
7. Melakukan kegiatan konseling (Kesehatan, Gizi dan
kesejahteraan)
4. Jangka waktu 1 (hari) sesuai jadwal kegiatan
penyelesaian
5. Biaya/tarif Sesuai retribusi PERDA Nomor 4 Tahun 2011
6. Produk pelayanan Semua lansia terlayani
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Datang langsung
2. WA/ SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
Tindak lanjut penanganan aduan, saran, dan masukan
adalah :
1. Verifikasi
2. Mediasi
3. Kunjungan Rumah
4. Papan tanggapan

masukan adalah
1. Ruang pengaduan
2. Kotak saran
3. Pesawat telepon
4. Computer
6. Papan tanggapan
Yang mengampu pengaduan adalah ketua Admen, ketua
UKM, dan ketua UKP
8. Sarana dan 1. Ruang pelayanan
prasarana, dan/
2. Banner/leaflet;
atau fasilitas
3. Meja;
4. Kursi;
5. Tensi meter ;
6. Timbangan ;
7. Mikrotois ;
8. Alat laboratorium sederhana ;
9. Alat tulis ;
pelaksana
dan santun)
baik;
6. Berkompetensi dalam bidang kesehatan (Bidan ,
Perawat, Analis)
10. Pengawasan 1. Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal
periodic melalui evaluasi laporan bulanan
2. Penangung jawab kegiatan membuat laporan bulanan
setiap satubulan sekali.
11. Jumlah Pelaksana Perawat atau Bidan, Analis 2 (orang).
santun.
13. Jaminan keamanan 1. P
dan keselamatan etugas pemberi layanan membawa surat tugas dari
pelayanan.
Puskesmas.
2. P
eserta yang hadir harus mengisi daftar hadir sehingga
peserta benar-benar telah mendapatkan pelayanan
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Penyuluhan Kesehatan Pengobatan Tradisional Komplementer (TOGA)
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
Kesehatan;
4. Peraturan Pemeritah Republik Indonesia Nomor 103
Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional;
6. Keputusan Menteri Kesehehatan Republik Indonesia
Nomor 1076/ MENKES/ SK/ VII/ 2003 Tentang
Penyelenggaraan PEngobatan Tradisional;
2. Persyaratan 1. Masyarakat
Pelayanan 2. Desa Binaan
3. Sistem, 1. Membuat Buku panduan tentang Pemanfaatan TOGA
Mekanisme, dan 2. Koordinasi dengan Kepala Desa untuk menentukan
Prosedur
sosialisasi
3. Membentuk struktur kepengurusan TOGA di tingkat Desa
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan tanggal yang
ditentukan dengan tahapan
a. Membuat surat undangan
b. Menghadiri sosialisasi tentang TOGA
c. Melaksanakan penyuluhan tentang TOGA
d. Petugas memberi materi tentang :
- TOGA
- Manfaat TOGA
- Cara Meracik TOGA
e. Tanya Jawab
f. Menentukan waktu dan Tempat penanaman TOGA
g. Penutup
h. Membuat laporan kegiatan
5. Penanaman TOGA di tempat yang sudah ditentukan
6. Memantau pelaksanaan penanaman TOGA
7. Mengadakan pembinaan terhadap masyarakat penanam
TOGA
8. Memantau perawatan TOGA
4. Jangka waktu 3 bulan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan Semua masyrakat / kelompok biasa memanfaatkan TOGA
sebagai pengobatan alternatif sementara.
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Datang langsung
2. WA/ SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
adalah :
1. Verifikasi
2. Mediasi
3. Kunjungan Rumah
4. Papan tanggapan

masukan adalah
1. Ruang pengaduan
2. Kotak saran
3. Pesawat telepon
4. Computer
6. Papan tanggapan
UKM, dan ketua UKP
8. Sarana dan 1. Ruang penyuluhan
prasarana, dan/ 2. LCD
atau fasilitas 3. Leptop
4. Buku panduan
5. Daftar hadir
6. Contoh tanaman TOGA
7. Media Penanaman TOGA
8. Lahan untuk penanaman TOGA
pelaksana
santun)
baik;
6. Berkompetensi dalam bidang kesehatan (Bidan dan
Perawat)
10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal
langsung terhadap kegiatan penyuluhan tentang TOGA.
2. Penangung jawab kegiatan membuat laporan hasil
kegiatan setelah selesai kegiatan.
11. Jumlah Pelaksana Perawat dan Bidan 2 (orang).
santun.
13. Jaminan keamanan 1. Petugas membawa surat tugas dari Puskesmas.
dan keselamatan
2. Masyarakat biasa memanfaatkan TOGA secara aman
pelayanan.
sesuai dengan buku panduan TOGA.
3. Tempat kegiatan menggunakan gedung yang layak untuk
digunakan.
pelaksana
KEPALA UPT PUSKESMAS CILACAP SELATAN II
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Usaha Kesehatan Sekolah /

Penjaringan Siswa Baru Sekolah Dasar
NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
Kesehatan;
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor I/U/SKB/2003, Nomor
1067/MENKES/VII/2003, MA/230A/2003, Nomor 26
Tahun 2003 Tentang Pembinaan dan Pengembangan
Kesehatan Sekolah.
2. Persyaratan 1. Siswa Baru Sekolah Dasar
Pelayanan 2. Daftar nama siswa
3. Formulir penjaringan dari Puskesmas
3. Sistem, 1. Koordinasi dengan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Mekanisme, dan 2. Koordinasi dengan sekolah yang ada di sekitar wilayah
Prosedur
Puskesmas dayeuhluhur II
3. Menentukan jadwal pelaksanaan penjaringan
4. Menentukan petugas penjaringan
5. Melakukan penjaringan sesuai jadwal
6. Melakukan pemeriksaan dengan tahapan :
a. Memanggil siswa sesuai nomor absensi
b. Mengukur tinggi badan dan berat abdan
c. Memeriksa kebersihan diri siswa
d. Memeriksa kebersihan rambut dan kulit kepala
e. Memeriksa kebersihan telinga
f. Memeriksa ketajaman daya lihat
g. Memeriksa kesehatan gigi dan mulut
h. Memeriksa kebersihan kuku dan kulit
i. Menghitung nadi
7. Menuliskan hasil pemeriksaan di format penjaringan yang
sudah tersedia
8. Menganalisa hasil penjaringan dan menindak lanjuti sesuai
hasil pemeriksaan
9. Melaporkan hasil penjaringan ke pemegang program UKS
4. Jangka waktu 5 hari

penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk pelayanan Semua siswa di periksa kesehatannya sehingga siswa tahu
tingkat kesehatannya.
pengaduan, saran
prosedur :
dan masukan
1. Datang langsung
2. WA/ SMS
3. Kotak Saran
4. Facebook
adalah :
1. Verifikasi
2. Mediasi
3. Kunjungan Rumah
4. Papan tanggapan
masukan adalah
1. Ruang pengaduan
2. Kotak saran
3. Pesawat telepon
4. Computer
6. Papan tanggapan
UKM, dan ketua UKP
8. Sarana dan 1. Bulpoin
prasarana, dan/ 2. Format penjaringan
atau fasilitas 3. Senter
4. Mikrotois
5. Timbangan
6. Timer
pelaksana
santun)
baik;
6. Berkompetensi dalam bidang kesehatan (Bidan dan
Perawat)
10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal
langsung terhadap pelaksanaan kegiatan penjaringan.
2. Penangung jawab kegiatan memantau pelaksanaan
kegiatan penjaringan.
3. Petugas pelaksana membuat laporan hasil kegiatan
setelah selesai kegiatan.
4. Penanggung jawab kegiatan melaporkan seluruh kegiatan
penjaringan kepada Kepala Puskesmas.
11. Jumlah Pelaksana Perawat dan Bidan 2 (orang).
santun.
13. Jaminan keamanan 1. Petugas membawa surat tugas dari Puskesmas.
dan keselamatan
2.Kegatan dilaksanakan sesuai standar sehingga semua siswa
pelayanan.
mendapatkan hasil pemeriksaan yang maksimal.
pelaksana
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos 53211
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
PADA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

yang mudah, cepat dan transparan, maka dipandang perlu dibuat standar
pelayanan.
b. bahwa untuk maksud tersebut perlu dibentuk Tim Penyusun Standar
Pelayanan, yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cilacap Selatan II.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara
RI tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 25 Tahun 2009;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor15 Tahun 2014, tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
Kesatu : Membentuk Tim Penyusunan Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas

Cilacap Selatan II dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Tim Penyusunan Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
Keputusan ini bertugas :
a. Mengidentifikasi kapasitas dan karakteristik pengelolaan penyelenggaraan
pelayanan;
b. Menyusun Rancangan Standar Pelayanan setiap jenis pelayanan;
c. Membahas Rancangan Standar Pelayanan bersama dengan pihak terkait;
d. Mempublikasikan Rancangan Standar Pelayanan kepada masyarakat
umum, dan menyempurnakan Rancangan Standar Pelayanan (bilamana
terdapat masukan dari publik) untuk kemudian ditetapkan oleh
Penyelenggara;
e. Menyiapkan konsep Maklumat Pelayanan;
f. Mempublikasikan Maklumat Pelayanan;
g. Menyiapkan mekanisme monitoring dan evaluasi penerapan Standar
Pelayanan.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penyusunan Standar Pelayanan
sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu Keputusan ini berkewajiban
melaporkan hasilnya secara tertulis kepada Kepala UPTD Puskesmas Cilacap
Selatan II.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal :
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
Cilacap Selatan II
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
PADA
TAHUN 2017
NO. JABATAN DALAM KEDINASAN KEDUDUKAN DALAM TIM
1. Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II

Ketua
Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Cilacap

2. Sekretaris
Selatan II
Penanggung Jawab UKM Esensial dan Keperawatan
3. Anggota
Masyarakat
Penanggung Jawab UKP Kefarmasian dan
4. Anggota
Laboratorium
Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
5. Anggota
dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Penanggung Jawab UKM Pengembangan Anggota
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos 53211
BERITA ACARA
NOMOR :
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN STANDAR PELAYANAN
PADA
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
(26-10-2017) kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku penyelenggara pelayanan
bersama-sama unsur terkait menyatakan :
1. Telah melaksanakan pembahasan 20 (dua puluh ) jenis Rancangan Standar Pelayanan pada
UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II dengan melibatkan unsur terkait sebagaimana
diamanatkan Pasal 20 Undang-undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik dengan
berpedoman pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi No. 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan.
2. Peserta dari unsur terkait yang hadir dalam pembahasan mewakili dari kepentingan
masyarakat yang memiliki keterkaitan jenis pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II.
3. Koreksi dan masukan terhadap 20 (dua puluh) jenis Rancangan Standar Pelayanan pada
UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II telah disampaikan dan dicatat oleh Tim Standar
Pelayanan untuk ditindaklanjuti sebagai bahan perbaikan.
4. Apabila 20 (dua puluh) jenis Rancangan Standar Pelayanan telah diperbaiki, peserta
merekomendasikan agar UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II segera menetapkan
Rancangan Standar Pelayanan Perizinan dimaksud menjadi Standar Pelayanan Perizinan
yang definif.
Demikian, Berita Acara Pembahasan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cilacap,
Peserta dan tanda tangan terlampir

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos 53211
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
MAKLUMAT PELAYANAN

,
Menimbang : a. bahwa negara berkewajiban melayani setiap warga negara dan penduduk
untuk hak dan kebutuhan dasarnya dalam kerangka pelayanan publik yang
merupakan amanat Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun
1945 ;
b. bahwa sebagai upaya untuk mempertegas hak dan kewajiban setiap warga
negara dan penduduk serta terwujudnya tanggungjawab negara dan
korporasi dalam penyelenggaraan pelayanan publik, diperlukan norma
hukum yang memberi pengaturan secara jelas ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a dan b
perlu dibuat Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II
tentang Maklumat Pelayanan UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 25 Tahun 2009;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan PTSP;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor15 Tahun 2014, tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II TENTANG
MAKLUMAT PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II
Kesatu : Maklumat Pelayanan UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Maklumat Pelayanan UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II agar digunakan
sebagai pedoman bagi UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II dalam menjamin
pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
KETIGA : Setiap jenis pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II agar
menyesuaikan dengan Maklumat Pelayanan ini sejak keputusan ini ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal :
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos 53211
MAKLUMAT PELAYANAN
Dengan ini, kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai standar pelayanan
yang telah ditetapkan dan apabila tidak menepati janji ini, kami siap menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Cilacap,
REZA PRIMA MUHARAMA

NIP. 19791121 201001 1 012

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

Kesatu : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

Pembentukan susunanan Organisasi dan Tata Kerja Unit

3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil nomor

KEPALA UPTD Puskesmas Cilacap Selatan II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil nomor

4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkat, tepat dan akurat )

Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

Tahun 2015 Nomor 38).

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkat, tepat dan akurat )

8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas

NO. KOMPONEN URAIAN

SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

4. Jangka waktu Ibu hamil anak pertama maksimal 20 jam

7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan

8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN

3. Sistem, 1. Klien memasuki ruangan Gawat Darurat;

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas

Jenis Pelayanan : One Day Care

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

2. Persyaratan 1. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

NO. KOMPONEN URAIAN

SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan

8. Sarana dan 1. Ruang Pertemuan

14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN II

REZA PRIMA MUHARAMA

NO. KOMPONEN URAIAN