PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANIARAN
Jl. Tarutung KM 7 Desa Paniaran Kecamatan Siborongborong
Kabupaten Tapanuli Utara
Kode Pos : 22474 Telp. 0812 6348 1667
Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN

NOMOR: …………./2022

TENTANG

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

KEPALA PUSKESMAS PANIARAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Menteri Negara

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan Publik;
b. bahwa setiap Penyelenggara Pelayanan Publik wajib menetapkan
dan menerapkan Standar Pelayanan Publik untuk setiap jenis
pelayanan;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu
ditetapkan Standar Pelayanan Publik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6178);
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar
Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
615);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019);
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 17 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penilaian
Kinerja unit Penyelenggara Pelayanan Publik (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 877);

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN TENTANG STANDAR
PELAYANAN PUBLIK.
KEDUA : Standar Pelayanan Publik seperti pada DIKTUM KESATU adalah tolok
ukur yang dipergunakan sebagai pedoman pelayanan Puskesmas dan
acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan janji
Puskesmas kepada masyarakat dalam rangka pelayanan yang
berkualitas, cepat, mudah, terjangkau dan terukur.
KETIGA : Setiap jenis pelayanan di Puskesmas wajib menerapkan standar
Pelayanan Publik.
Bagian Pelayanan Publik UPT Puskesmas Paniaran;

1. Pelayanan Administrasi Umum : Septiana Lumbantobing

2. Pelayanan Gawat Darurat : dr.Putri R Simanjuntak
3. Pelayanan KIA : Sri Saulina Lumbantoruan
4. Persalinan oleh Bidan dan penyulit : Sri Saulina Lumbantoruan
5. Pelayanan Kesehatan Gigi : drg. Frida Edora Purba
6. Pelayanan Laboratorium : Roganda Siahaan
7. Pelayanan Farmasi : Hotma Simanjuntak
8. Konseling Gizi : Rena Simanjuntak
9. Konseling Kesehatan Lingkungan : Lisnawati Nababan
10. Pelayanan Bina Nurani Simanungkalit
Imunisasi :
11. Pelayanan KB : Juni Suryani Malau
12. Pelayanan AMBULANCE Eliatas Sihaloho
rujukan :
13. Konseling Promosi Kesehatan : Lusiana Siregar
14. Pelayanan TB Paru : Nelly Siregar

KEEMPAT : Standar Pelayanan Publik akan dilakukan monitoring dan evaluasi

secara periodik untuk perbaikan dan meningkatkan kualitas pelayanan
publik secara berkelanjutan.
KELIMA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Paniaran
Tanggal ….. Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PANIARAN

Rianta Sinurat, SKM

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN
PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Standar Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di meja duta
pelayanan;
2. Petugas memanggil sesuai nomor antrian;
3. Pasien menyerahkan kartu identitas/kartu
berobat sesuai persyaratan;
4. Pasien menunggu di ruang tunggu;
5. Petugas memanggil pasien;
6. Pasien menuju layanan yang dimaksud atau
sesuai arahan petugas loket sambil membawa
status berobat
Waktu 1. Pasien baru : 7 menit
Pelayanan 2. Pasien lama dengan kartu berobat : 5 menit
3. Pasien lama tidak membawa kartu berobat : 7 menit

Biaya : Gratis
Produk : 1. Kartu berobat
2. Rekam medik/Status pasien

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan kepada petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas yang
bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media :
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu Ka.UPT atau
Kasubbag TU dan langsung penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran dievaluasi minimal 1
kali dalam sebulan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN
PEMERIKSAAN UMUM

Standar Pelayanan Pemeriksaan Umum

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien menunggu di ruang tunggu/poli sesuai
arahan petugas
2. Petugas memanggil pasien
3. Petugas melakukan anamnesa pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan pasien
5. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang/
merujuk bila diperlukan
6. Petugas memberi resep obat
7. Pasien mengambil obat/pulang

Waktu 1. Anamnesa : 3 menit

Pelayanan 2. Pemeriksaan fisik : 5 menit
3. Therapi : 2 menit
4. KIE : 2 menit
5. Rujukan internal : 5 menit
6. Rujukan eksternal/RS : 10 menit

Biaya : Pasien umum : Rp.16.000,00

Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : 1. Resep
2. Surat Keterangan
3. Form Pemeriksaan Lab
4. Form Rujukan

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan kepada petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas yang
bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media :
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu Ka.UPT atau
Kasubbag TU dan langsung penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran dievaluasi minimal 1
kali dalam sebulan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN
GAWAT DARURAT

Standar Pelayanan Gawat Darurat

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS

Prosedur : 1. Pasien datang menuju RGD ( Ruang Gawat

Darurat )
2. Keluarga Pasien mendaftar ke Ruang Pendaftaran
3. Pasien diperiksa di Ruang Gawat Darurat
berdasarkan Triase
4. Petugas melakukan anamnese, pemeriksaan tanda
vital, pemeriksaan fisik dan penunjang
5. Petugas melakukan terapi atau tindakan sesuai
dengan indikasi medis
6. Bila pasien tidak bisa ditangani, maka dilakukan
rujukan ke RS Rujukan
7. Bila pasien bisa ditangani dan sudah diberikan
terapi atau tindakan maka pasien diobservasi dan
dipulangkan

Waktu : 1. Anamnesa :3 menit

Pelayanan 2. Pemeriksaan fisik :4 menit
3. Tindakan medis/penanganan koma :tergantung
kasus
Biaya : PEMERIKSAAN IGD TARIF
TINDAKAN KECIL
1. Jahit luka 1-5 jahitan :Rp.13.000
2. Gebridemenyt luka kecil :Rp.10.000
3. Ganti balutan :Rp. 6.500
4. Mengangkat benda asing tanpa sayatan :Rp. 6.500
5. Memecah bisul :Rp. 6.500
6. Lepas jahitan :Rp. 7.500
7. Pasang infus :Rp. 7.500
TINDAKAN SEDANG
1. Jahit luka 5-15 jahitan :Rp.17.000
2. Cabut kuku :Rp. 8.000
3. Pengambilan benda asing dengan sayatan :Rp.12.000
4. Nekrotomi luka sedang :Rp.12.000
5. Debridement luka sedang atau luas :Rp.10.000
6. Pengambilan benda asing di mata, hidung, telinga :Rp.10.000
7. Cutterisasi :Rp.12.000
TINDAKAN BESAR
1. Jahit luka lebih dari 15 jahitan :Rp.28.000
2. Ekstirpasi jari tangan/kaki :Rp.23.000
Produk : 1. Resep obat
2. Surat rujukan
3. Ambulance rujukan
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas
yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email: puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
 a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu Ka.UPT atau
Kasubbag TU dan langsung penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran dievaluasi minimal 1
kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR ADMINISTRASI

Standar Pelayanan Administrasi

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Administrasi

Pelayanan
Persyaratan Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran
Prosedur : 1. Pasien menunggu di ruang tunggu/poli sesuai
arahan petugas
2. Petugas memanggil pasien
3. Dokter melakukan pemeriksaan pasien
4. Dokter mengisi status pasien dan menyerahkan
ke bagian Rekam Medis
5. Petugas Rekam Medis menyerahkan status
pasien ke bagian administrasi untuk
pembuatan surat
6. Petugas Administrasi menyerahkan surat yang
sudah selesai dibuat kepada petugas Rekam
Medis
7. Petugas Rekam Medis memanggil pasien untuk
menyerahkan surat yang telah dibuat kepada
pasien.

Waktu Pelayanan : 1. Surat Keterangan Sakit : 5 menit

2. Surat Keterangan Sehat : 5 menit
3. Surat Keterangan Meninggal Dunia : 5 menit
4. Surat Keterangan Visum : 5 menit

Biaya : 1. Surat Keterangan Sakit Rp. 5000

2. Surat Keterangan Sehat Rp. 5000
3. Surat Keterangan Meninggal Dunia Rp. 5000
4. Surat Keterangan Visum Rp. 15.000

Produk : 1. Surat Keterangan Sakit

2. Surat Keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Meninggal Dunia
4. Surat Keterangan Visum

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan kepada petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media :
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN PERSALINAN

Standar Pelayanan Persalinan

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Persalinan

Pelayanan
Persyaratan : 1. Pasien BJPS :
a. Kartu BPJS
b. Fotokopi KTP/KK
c. Buku KIA
2. Pasien Jampersal
a. SKTM dari Kepala desa
b. Fotokopi KTP/KK
c. Buku KIA
Prosedur : 1. Pasien dapat langsung ke runag persalinan atau
dapat melalui pendaftaran;
2. Petugas memanggil pasien;
3. Petugas melakukan anamnesa pasien;
4. Petugas melakukan pemeriksaan pasien;
5. Petugas melkaukan observasi pasien;
6. Bila pasien belum inpartu dipulangkan dahulu;
7. Pasien inpartu di observasi sampai melahirkan;
8. Apabila ada kegawatdaruratan pasien segera dirujuk
ke RS.

Waktu : 1. Pemeriksaan Ibu hamil (ANC Terpadu) : 30 menit

Pelayanan 2. Pemeriksaan Ibu Nifas : 30 menit
3. Pemeriksaan Calon Pengantin : 20 menit
4. Pelayanan IVA : 15 menit
5. Konseling ASI : 15 menit
6. Irigasi Vagina : 15 menit

Biaya : Pasien umum TARIF

1. Persalinan normal oleh dokter :Rp.500.000
2. Persalinan normal oleh bidan :Rp.400.000
3. Persalinan dengan penyulit :Rp.700.000
4. Pemeriksaan Ibu hamil (ANC Terpadu) :Rp. 16.000
5. Pemeriksaan Ibu Nifas :Rp. 16.000
6. Pemeriksaan Calon Pengantin :Rp. 9.000
7. Pelayanan IVA :Rp. 16.000
8. Konseling ASI :Gratis
9. Irigasi Vagina :Rp.10.000

Gratis : Pasien BPJS KIS, Jampersal

Produk : 1. Resep obat

2. Form Rujukan
3. Surat Keterangan
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas
yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media :
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
 penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN KB

Standar Pelayanan KB, Pemasangan dan Pelepasan Implan,

dan Pemasangan dan Pelepasan IUD

Nama Unit : Pelayanan KB

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien datang menuju loket pendaftaran;
2. Petugas Rekam Medis membuat No.RM bagi
pasien baru dan bagi pasien lama memberikan
kartu berobat;
3. Petugas Rekam Medis mengantar RM ke Ruang
KB;
4. Pasien dipanggil oleh Petugas KB untuk
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan lebih
lanjut;
5. Petugas KB melakukan terapi atau tindakan
sesuai dengan keluhan pasien.

Waktu : 1. Metode KB Pil/Kondom baru :5 menit

Pelayanan 2. Metode KB Pil/Kondom lama :3 menit
3. Metode KB Suntik baru :8 menit
4. Metode KB Suntik lama :5 menit
5. Pasang Implan :10 menit
6. Lepas Implan :15 menit
7. Lepas pasang implan :20 menit
8. Lepas IUD :10 menit
9. Pasang IUD :15 menit
10. Lepas pasang IUD :20 menit
11. Pemeriksaan IVA :20 menit
Biaya : Pasien Umum TARIF
a. Tindakan IVA Test :Rp.16.000
b. Suntik KB :Rp.6000
c. Pemeriksaan dan pemasangan Implan :Rp.12.000
d. Pemeriksaan, pemasangan, dan pelepasan :Rp. 23.000
implan
e. Pemeriksaan dan pemasangan IUD :Rp.23.000
f. Pemeriksaan dan pelepasan IUD :Rp.16.000
g. Pemeriksaan, Pemasangan dan pelepasan IUD :Rp.23.000
Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : 1. Resep obat

2. Surat rujukan

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PANIARAN TENTANG STANDAR PELAYANAN
IMUNISASI DAN MTBS

Standar Pelayanan Imunisasi dan MTBS

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Imunisasi

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama: kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
 Prosedur : 1. Pasien menunggu di ruang tunggu/poli sesuai arahan petugas
2. Petugas memanggil pasien
3. Petugas melakukan anamnesa pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pasien
5. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan keluhan pasien
6. Petugas memberikan edukasi dan resep kepada pasien
7. Pasien Pulang.

Waktu : 1. Pelayanan Imunisasi : 5 menit

Pelayanan 2. Observasi :10 menit
3. Surat keterangan imunisasi : 2 menit

Biaya : Pelayanan Imunisasi

Pasien Umum dan KIS/BPJS: Gratis

Pelayanan MTBS
Pasien Umum : Rp.16.000,00
Gratis : BPJS/KIS

Produk : Surat Keterangan Imunisasi

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas yang
bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu Ka.UPT atau
Kasubbag TU dan langsung penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran dievaluasi minimal 1
kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT

Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien menunggu di ruang tunggu/poli sesuai arahan
petugas
2. Petugas memanggil pasien
3. Petugas melakukan anamnesa pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pasien
5. Penetapan diagnose dan rencana perawatan
6. Bisa ditangani
a. Ya :
- Perawatan/tindakan
- Petugas memberi resep obat
- Pasien mengambil obat/pulang
b. Tidak :
- Rujuk RSUD Poli Gigi
- Petugas memberi resep obat bila perlu
- Pasien mengambil obat/pulang

Waktu : 1. Pelayanan Konsultasi Gigi : 15 menit

Pelayanan 2. Pelayanan Cabut gigi susu tanpa suntikan,trepanasi : 30 menit
3. Pelayanan Cabut gigi susu dengan suntikan, cabut gigi : 30 menit
tetap dengan suntikan
4. Pelayanan pembersihan karang gigi : 20 menit
5. Pelayanan tumpatan gigi : 1 jam

Biaya : Pasien Umum

1. Pelayanan Konsultasi Gigi : Gratis
2. Pelayanan Cabut gigi susu tanpa suntikan,trepanasi :Rp.10.000
3. Pelayanan Cabut gigi susu dengan suntikan, cabut gigi :Rp.15.000
tetap dengan suntikan
4. Pelayanan pembersihan karang gigi :Rp.24.000
5. Pelayanan tumpatan gigi :Rp.12.000

Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : 1. Resep
2. Surat Keterangan
3. Form pemeriksaan Lab
4. Form Rujukan

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada petugas yang
bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu Ka.UPT atau Kasubbag
TU dan langsung penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran dievaluasi minimal 1 kali
dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN
LABORATORIUM

Standar Pelayanan Laboratorium

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Laboratorium

Pelayanan
Persyaratan Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Petugas menerima permintaan Ruang
Pemeriksaan untuk dilakukan Pemeriksaan
Laboratorium
2. Pemeriksaan Golongan Darah dilakukan di
Ruang Laboratorium
3. Pemeriksaan TB-Paru dilakukan pengambilan
specimen sputum untuk dilakukan pemeriksaan
specimen
4. Pemeriksaan HIV-AIDS, dilakukan Pemeriksaan
Rapid HIV di Ruang Laboratorium
5. Pemeriksaan Demam berdarah, Malaria
dilakukan pengambilan sample darah di ruang
Laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan
6. Pemeriksaan HGD ( Gula Darah,Kolesterol,Asam
Urat) dilakukan pengambilan specimen darah
dengan stick di ruang Laboratorium
7. Pemeriksaan Kehamilan dilakukan pengambilan
sample urin dan diperiksa di ruang laboratorium
8. Petugas laboratorium memberikan hasil
pemeriksaan ke Ruang Pemeriksaan

Waktu Pelayanan : 15-30 menit

Biaya : Pasien umum TARIF
1. Pemeriksaan Hemoglobin : Rp. 6.500
2. Pemeriksaan Tb-paru : Rp.13.000
3. Pemeriksaan Serologi (Demam berdarah,HIV) : Rp. 6.500
4. Pemeriksaan Malaria : Rp.12.000
5. Pemeriksaan HbsAg : Rp. 8.000
Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : 1. Form Permintaan Laboratorium

2. Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN FARMASI

Standar Pelayanan Farmasi

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit Pelayanan Farmasi

Pelayanan
Persyaratan : Resep obat internal Puskesmas Paniaran
Prosedur : 1. Pasien / Keluarga Pasien menyerahkan resep
obat
 2. Petugas menerima resep
3. Pasien/Keluarga menunggu di ruang tunggu
obat
4. Petugas memanggil pasien/keluarga
5. Petugas memberikan informasi obat
6. Pasien menerima obat dan pulang

Waktu Pelayanan : 1. Obat racikan/Puyer :10 menit

2. Obat non puyer :5 menit
Biaya : Pasien umum : Sesuai dengan tindakan medis
yang dilakukan
Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : Obat dan atau BMHP

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR AMBULANCE RUJUKAN

Standar Pelayanan Ambulance Rujukan

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Ambulance Rujukan

Pelayanan
Persyaratan : Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Petugas RGD (Ruang Gawat Darurat)
menyatakan pasien perlu rujukan atas petunjuk
dari Dokter Penanggung Jawab
2. Petugas RGD menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk
3. Keluarga pasien setuju untuk dirujuk
4. Petugas RGD mendaftarkan rujukan pasien
dalam sistem rujukan terintegrasi (menghubungi
Rumah Sakit yang dituju terkait kesiapan
penerimaan rujukan)
5. Petugas membuat surat rujukan
6. Bagi Pasien umum, petugas RGD membuat
rincian biaya pasien rujukan yang sudah
diberikan terapi atau tindakan, bagi yang tidak
mendapat terapi atau tindakan cukup membayar
biaya ambulance saja
7. Keluarga pasien membayar di loket pembayaran
dan menerima kwitansi (bagi pasien umum) dan
menerima surat rujukan
8. Petugas RGD mempersiapkan kesiapan pasien
dan petugas yang lain segera menghubungi sopir
ambulance
9. Petugas RGD mendampingi dan mengantarkan
pasien ke RS tujuan dengan Ambulance.

Waktu Pelayanan : Ambulance Rujukan : 20 – 30 Menit

Biaya : Pasien umum
Biaya disesuaikan dengan indikasi medis
Gratis : Pasien KIS, BPJS

Produk : Surat Rujukan

Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung

pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email : puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN KIA

Standar Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Pelayanan
Persyaratan Pasien baru : KTP,kartu BPJS/KIS
Pasien lama : kartu berobat, KTP, kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di meja duta
pelayanan;
2. Petugas memanggil sesuai dengan nomor
antrian;
3. Petugas pelayanan KIA melakukan anamnesa
pasien;
4. Petugas melakukan pemeriksaan pasien;
5. Petugas merujuk pasien bila diperlukan;
6. Petugas memberikan KIE kepada pasien;
7. Petugas memberi resep obat kepada petugas
farmasi;
8. Pasien mengambil obat/pulang.

Waktu Pelayanan : 1. Antenatal care (ANC) rutin :10 menit

2. Antenatal care (ANC) Terpadu :20 menit
3. Postnatal care :15 menit
Biaya : GRATIS
Produk : 1. Buku KIA
2. Resep obat
3. Surat rujukan
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email: puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN TENTANG
STANDAR PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

Standar Pelayanan Promosi Kesehatan

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Promosi Kesehatan

Pelayanan
Persyaratan Pasien Baru : KTP, Kartu BPJS/KIS
 Pasien Lama : Kartu berobat, KTP, Kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di meja duta
pelayanan;
2. Petugas memanggil sesuai dengan nomor
antrian;
3. Petugas Promkes melakukan anamnesa pasien;
4. Petugas melakukan penyuluhan pada pasien
5. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang/
merujuk bila diperlukan
6. Petugas memberi resep obat
7. Pasien mengambil obat/pulang

Waktu Pelayanan : 1. Penyuluhan/KIE : 15 menit

Biaya : Pasien umum dan BPJS/KIS : Gratis
Produk : 1. Penyuluhan Langsung
2. Penyuluhan Tidak Langsung/Flipchart
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email: puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN
KONSULTASI GIZI

Standar Pelayanan Konsultasi GIZI

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Konsultasi GIZI

Pelayanan
Persyaratan Pasien Baru : KTP, Kartu BPJS/KIS
Pasien Lama : Kartu berobat, KTP, Kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di meja duta
pelayanan;
2. Petugas memanggil sesuai dengan nomor
antrian;
3. Petugas Promkes melakukan anamnesa pasien;
4. Petugas memberikan KIE Gizi
5. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang/
merujuk bila diperlukan
6. Pasien pulang.
Waktu Pelayanan : 1. Anamnesa dan pemeriksaan :5 menit
2. Melakukan KIE Gizi :10 menit
Biaya : Pasien umum dan Pasien BPJS/KIS : Gratis
Produk : 1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Tensi,BB,TB
3. Pemeriksaan Fisik
4. Konsultasi
5. Anamnesa
6. Makanan tambahan gizi kurang/buruk dan
bumil KEK
7. Informasi diet gizi/penyakit akibat kekurangan
gizi
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email: puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANIARAN
TENTANG STANDAR PELAYANAN PENYAKIT
TB PARU

Standar Pelayanan Penyakit TB Paru

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor …. Tahun …..

Nama Unit : Pelayanan Penyakit TB Paru

Pelayanan
Persyaratan Pasien Baru : KTP, Kartu BPJS/KIS
Pasien Lama : Kartu berobat, KTP, Kartu BPJS/KIS
Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di meja duta
pelayanan;
2. Petugas memanggil sesuai dengan nomor
antrian;
3. Petugas melakukan anamnesa pasien;
4. Petugas memberikan KIE tentang penyakit TB
Paru kepada pasien
5. Petugas memberikan obat program;
6. Petugas merujuk pasien bila diperlukan
7. Pasien pulang.
Waktu Pelayanan : 1. Anamnesa dan pemeriksaan umum :5 menit
2. Melakukan KIE Program dan pemberian obat :10 menit
Biaya : Pasien umum dan Pasien BPJS/KIS : Gratis
Produk : 1. Obat program TB Paru
2. Surat rujukan
Pengelolaan : 1. Disampaikan secara langsung
pengaduan a. Menyampaikan ke petugas yang
bersangkutan;
b. Memberikan Format pengaduan kepada
petugas yang bersangkutan/ melalui duta.
2. Pengaduan disampaikan secara tidak langsung
a. Memasukkan ke kotak saran;
b. Menyampaikan melalui media:
SMS/WA/Telp ke nomor 081263481667
c. Facebook : Puskesmas Paniaran
d. Email: puskesmaspaniarantaput@gmail.com
3. Tindak Lanjut
a. Pengaduan disampaikan ke pimpinan yaitu
Ka.UPT atau Kasubbag TU dan langsung
penyelesaian masalah;
b. Saran yang dimasukkan ke kotak saran
dievaluasi minimal 1 kali dalam sebulan.