PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jln. Raya Bantaran No.43 Telp.(0335) 682862 BANTARAN
email : puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id
67261
PROBOLINGGO
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANTARAN
NOMOR: 440/ADM/ /SK/426.102.4/2019

TENTANG
JENIS-JENIS DAN CARA PENGELOLAAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BANTARAN ,

MENIMBANG : a. bahwa pelayanan kesehatan di Puskesmas Bantaran harus

dilaksanakan secara terpadu baik dipandang dari pelayanan
program maupun sumber daya manusia;
b. bahwa untuk pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat tidak
mengabaikan status sosial maupun status ekonomi;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada point a dan b
di atas, diperlukan jenis dan pengelolaan survei kepuasan
MENGINGAT :
pelanggan sesuai peraturan yang berlaku.

1. Undang–undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3459);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;

6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
 Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembatan Negara Nomor 3637);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang Pedoman
Organisasi Perangkat Daerah Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentangKlinik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, TempatPraktikMandiri
Dokter, danTempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
850/Menkes/SK/V/2000 tentang Kebijakan Pengembangan
Tenaga Kesehatan Tahun 2000–2010;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
951/Menkes/SK/VI/2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di
Puskesmas;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
574/Menkes/SK/IV/2001 tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat 2010;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tanggal 10 Februari 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

128 tahun 2004, tentang Puskesmas;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
 Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : JENIS DAN CARA PENGELOLAAN SURVEI KEPUASAN

PELANGGAN
PERTAMA : Jenis-jenis dan cara pengelolaan survey kepuasan pelanggan
meliputi :
1. Kotak saran dengan menyediakan kotak saran, kertas
saran, dan Alat tulis.
2 Survei dengan kuisioner (menyusun instrumen survei dan
melakukan survei, mengolah survei serta melaporkan hasil
survei)
3 Keluhan langsung (masyarakat tatap muka langsung dengan
petugas kesehatan)
4 Kotak Kepuasan Pelanggan
KEDUA : Cara pengelolaan survey kepuasaan pelanggan mengacu
kepada Permenpan No. 16 Tahun 2014 Tentang Survei
Kepuasan Masyarakat.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apa
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : BANTARAN
Pada tanggal : 2 JANUARI 2019

KEPALA PUSKESMAS BANTARAN,

dr. H. Achmad Hanafi. M,Si

Nip. 19670315 200012 1 003
LAMPIRAN I : SK KEPALA PUSKESMAS BANTARAN
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS BANTARAN

Ruang :
 Survey

tanggal :

1. IDENTITAS RESPONDEN
Umur : ........... tahun.

Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki

Alamat : ....................................................................

2. PEKERJAAN :
 Petani  PNS  Ibu Rumah  Buruhtani
Tangga
 TNI/POLRI  Swasta  Pedagang  Peternak
 Lain-lain: …………………………….
3. PENDIDIKAN TERAKHIR:
 Tidak sekolah  Tidak Tamat SD  Tamat SD  SLTP
 SLTA  D1-D3  Sarjana
4. Apakah anda puas terhadap Pelayanan Puskesmas Bantaran, jawablah dengan
jujur dalam memilih pada kotak pilihan dibawah ini:
1. Bagaimana keramahan petugas saat melayani anda?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
2. Bagaimanakah kerapian petugas dalam berbusana?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
3. Bagaimana Kebersihan dan kenyamanan ruangan?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
4. Bagaimana Lamanya antrian layanan kami?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
5. Bagaimana Lamanya waktu pelayanan?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
6. Bagaimana kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
7. Bagaimana Kepuasaan atas pelayanan yang diberikan?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik

8.
Bagaimana sikap petugas menanggapi keluhan anda?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
9. Bagaimana Tarif yang kami berikan pada setiap barang/ jasa yang kami
berikan?
  Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik
10. Bagaimana Fasilitas umum yang diberikan?
 Sangat  Baik  Kurang  Sangatkurang
baik

5. SARAN/KRITIK
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………… RESPONDEN

…………………………………………

Ditetapkan di : BANTARAN
Pada tanggal : 2 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BANTARAN,

dr. H. Achmad Hanafi. M,Si

Nip. 19670315 200012 1 003