PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
Jl Dr Sutomo 47 Bareng Jombang (0321) 710081,712658
email : puskesmas_bareng@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 188.4/ 1.1.2.2 /415.25.33/2015

TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
PUSKESMAS BARENG DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

Menimbang  : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak masyarakat

puskesmas Bareng memperoleh pelayanan publik secara maksimal
serta mewujudkan partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas pelayanan publik, maka perlu di lakukan
identifiksi pelayanan dasar di UPTD Puskesmas Bareng.
b. Guna memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
pelayanan di UPTD Puskesmas Bareng serta informasi tentang
jenis pelayanan dasar sehingga pengguna mengetahui dan
memahami jenis pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas Bareng
serta dapat memanfaatkannya sebagaimana dimaksud huruf a
maka perlu dilakukan identifikasi Pelayanan yang ada di UPTD
Puskesmas Bareng dalam Keputusan Kepala Puskesmas Bareng.

Mengingat  :  1.  Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-

pokokKepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890).
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunga
Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42,
TambahanLembaran Negara Nomor 4125).
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851).
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437).
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3175).
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat Dalam
Penyelenggaraan Negara (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
129, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3866).
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar
operasional prosedur.
 8. PeraturanMenteriKesehatan No 75 Tahun 2014 tentangPuskesmas
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman umum penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
11.  Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Petunjuk Teknis
Transparansi dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan
Publik
12. Keputusan Menteri Kesehatan No. 128/MENKES/SK//II/2014
tentang kebijakan Dasar Puskesmas serta telah dikembangkan
sesuai kebutuhan masyarakat
13.  Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN  : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG TENTANG

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT PENGGUNA UPTD
PUSKESMAS BARENG

PERTAMA : Identifikasi kebutuhan masyarakat pengguna pelayanan pada

UPTD PUSKESMAS, sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Standar identifikasi kebutuhan masyarakat, sebagaimana dalam

diktum PERTAMA dibuat agar ada kebutuhan dan harapan
Masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bareng pada
khususnya dan luar wilayah kerja pada umumnya.

KETIGA : Standar identifikasi kebutuhan masyarakat, sebagaimana dalam

diktum KEDUA dibuat agar ada kebutuhan dan harapan  pengguna
mengetahui dan memahami jenis pelayanan yag dibutuhkan serta
dapat memanfatkannya.

KEEMPAT      : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian  hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di   : Jombang

Pada tanggal    : 21 maret 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

ANDRI SUHARYONO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG
NOMOR : 188.4/ 1.1.2.2/415.25.33/2015
TANGGAL : 21 Maret 2015
TENTANG : IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT PUSKESMAS
BARENG DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
……………………………………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………..
Umur : tahun
Pedidikan : a. Tidak Sekolah b. SD c. SMP
d. SMA e. D3 f. S1 / S2
Jumlah anak :

B. IDENTITAS KHUSUS
Isilah jawaban dibawah ini sesuai dengan pengetahuan Bapak / Ibu tanpa paksaan dengan
cara memberi tanda (X) pada salah satu Jawaban dibawah ini :
1. Apakah anda tahu di Puskesmas ada layanan BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda tahu jenis layanan di BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda pernah menggunakan pelayanan di BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah BP1 / dewasa dibutuhkan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda tahu di Puskesmas ada layanan BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda tahu jenis layanan di BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda pernah menggunakan pelayanan di BP1 / dewasa ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah BP1 / dewasa dibutuhkan ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada saran untuk BP1 / dewasa
…………………..............................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

ANDRI SUHARYONO