PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN JL. KH. Wachid Hasyim No. 131 Jombang Kode Pos 61411 Telp./Fax ( 0321 ) 866197 Email dinkesjombang@yahoo.com Website www.jombangkab.go.id KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG NOMOR : 188.4 / 67/ 415.17 / 2020 TENTANG PENUNJUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020 Menimbang : Mengingat KEPALA DINAS KESEHATAN, bahwa berdasarkan pasal 3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditas Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi semua puskesmas, Klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi wajib terakreditasi; bahwa untuk mempersiapkan puskesmas yang memenuhi persyaratan akreditasi perlu dilakukan pendampingan oleh Tim Peningkatan Mutu Puskesmas; bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada huruf b, perlu menetapkan Tim Peningkatan Mutu Puskesmas Tahun 2020 dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberepa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor5679); Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 nomor 54, Tambahan Lembaran Negara nomor 3952); Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 Tentang Pembinaan dan Pengawasan tas — PenyelenggaraanMenetapkan : KESATU KEDUA KETIGA 10. 11 12. 13. Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 nomor 41, Tambahan Lembaran Negara nomor 4090); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 86 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020; Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Pokok Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017; Peraturan Bupati Jombang Nomor 65 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2019 Nomor 65/4). MEMUTUSKAN: Penunjukan Tim Peningkatan Mutu Puskesmas Tahun 2020. : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini; Tugas Tim Peningkatan Mutu Puskesmas adalah : ae Melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara intensif kepada Puskesmas dalam rangka persiapan menuju _penilaian reakreditasi . Melakukan penilaian praakreditasi untuk mengetahui kelayakan Puskesmas untuk diusulkan dalam penilaian reakreditasi. . Mendampingi Puskesmas dalam melaksanakan perbaikan mutu serta peningkatan kualitas pelayanan; dan . Mendampingi puskesmas untuk menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan oleh tim surveior akreditasi.KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada APBD Dinas’Kesehatan Tahun Anggaran 2020 Nama Program Peningkatan Akses dan Mutu Layanan Kesehatan Kegiatan Akreditasi Puskesmas. KELIMA —_: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Jombang pada tanggal Januari 2020 KEPALA DINAS KESEHATAN SURATEN JOMBANG Neon ‘ \. Pembina/Utama Muda “NIP; 19640316 198903 2 013Lampiran I 2188.4 / Januari 2020 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor Tanggal / 415.17 / 2020 DAFTAR NAMA TIM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020 NAMA/JABATAN/NIP HONORARIUM NO JABATAN ] GOL | TIM | KELOMPOK DALAM TIM KERJA. JAM. T| Dr. drg, Subandriyah, M-KP Ketua | IVC Rp 200.000 NIP. 196403161989032013 2 | Gatut Wijaya, SH, M.Hum Sekretaris | VB Program Rp 200.000 NIP. 196912141994031005 3 | Indah Fajaryati, SKM ‘Anggota_| 1D Program Rp 200.000 NIP. 197603092000032001 | Titik Utah, SST, M.Si ‘Anggota | TD Program Rp 200.000 NIP 197301141993012003 3 | Luluk Nurkholisoh, SKM, M.Si ‘Anggota_| IVA Program Rp 200.000 NIP 196707101988032014 © | F Marchamah, S.Si, Apt ‘Anggota | 1D Program Rp 200.000 NIP. 197605272001122002 7 | Shintya Christiana, S.si, Apt ‘Anggota_| 1D Program Rp 200.000 NIP. 198005242005012010 @ | Bambang [rawan,SKM,MM ‘Anggota_| IVA | 1 | Pokja Admen | Rp 200.000 NIP. 196502271984111001 9 | Widayati Yuli Arini, SKM, M.Kes ‘Anggota | MIC | 1 | Pokja UKM | Rp 200.000 NIP 198307282010012034 10 | dr. Rokhmah Maulidina, M.Kes ‘Anggota | TIC | 1 | Pokja UKP | Rp 200.000 = | NIP. 198312082010012011 TI | Lukman Taufik, SKM ‘Anggota | IND | I | PokjaAdmen | Rp 200.000 NIP. 19651105 198803 1 014 12 | Elvira Yuniarti, ST, M.Kes ‘Anggota | IVA | II | Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 19730622 1999011002 13 | dr. Binti Sukartini ‘Anggota | IC | I | PokjaUKP | Rp 200.000 NIP. 197804212014122001 14 | Eni Kusrini, S.Kep Ns ‘Anggota | IC | I |Pokja Admen | Rp 200.000 NIP. 198101 162005012019 15 | dre M Arief Setjadi ‘Anggota | IVC | Il |Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 196210151989011002 16 | dr. Hariyanti “Anggota Ti | Pokja UKP | Rp 200.000 17 | Ashari, SKM, M.KP ‘Anggota_| IVA | IV_| Pokja Admen | Rp 200.000 NIP. 196802051989031009 18 | Eko Yulianto, SKM ‘Anggota | IND [IV | Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 19680730 198903 1 003, 19 | dr. Diani Arisandi ‘Anggota | WIC | IV |Pokja UKP | Rp 200.000 NIP. 197803242014121001 20 | Endah Widiastuti, SKep Ns, MHI ‘Anggota | IND | V | Pokja Admen | Rp 200.000 NIP 196610291989022002 21 | Sri Wahyuningsih, S.Gz, M.Gz ‘Anggota | IA | V | Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 197505112000032002 22 | dr. Harmas Yulia Fara Hylda ‘Anggota | WIC | V | PokjaUKP | Rp 200.000 NIP. 19890729 201412 2 001 23 | | Komang Budijayana ‘Anggota | 1D | VI | Pokja Admen | Rp 200.000 NIP. 19680929199203 1008. 24 | dr. Suparyanto, M.Kes ‘Anggota | IVC | VI |Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 19610606199003001 25 | dr. Wahyu Sriharini ‘Anggota [| IVB | VI |PokjaUKP | Rp 200.000 NIP. 197207052001122003 26 | Peni Sulistiyani, SKM ‘Anagota | IND | Vit_| Pokja Admen | Rp 200.000 * | wip. 197404242000032003 27 | Afifah Pitaduri, SKM ‘Anggota_| MIC | Vit_|Pokja UKM | Rp 200.000 NIP. 197706022006042028 28 | dr. Zusvina Aida Fitria ‘Anggota | IC | Vil | Pokja UKP | Rp 200.000 NIP. 19850422 2014122001NO WAMA/JABATAN/NIP JABATAN | GOL | TIM | KELOMPOK | HONORARIUM DALAM TIM KERJA JAM 29 | Puguh Saneko, SKM, M.Kes ‘Anggota | WC | Vill | Pokja Admen | Rp 200.000 NIP 198002022006041025 30 | Haryo Purwono, ST ‘Anggota | WD | Vill |Pokja UKM | Rp 200.000 NIP.196605031989031015, 31 | dr. M Vidya Buana ‘Anggota | IVB | Vill |Pokja UKP | Rp 200.000 NIP 197303062006041007 KEPALA DINAS KESEHATAN ‘KABUPATEN JOMBANG N (AH, M.KP Bombing Utama Meda ‘NIB.1964031690628 200212 2 001: 188.4 / 067 /415.17/ 2020 : 3 Januari 2020 Keputusan Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Jombang Nomor Tanggal Lampiran 2 : LOKASI PENDAMPINGAN TIM PENINGKATAN MUTU DI PUSKEMAS KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2020 ‘eureng eIPIA WGP AS ‘ouomng ofreH S®M'W ‘WHS ‘oyeueg ynIng eunky Bply wuEASNZ “xp IWS “Enpend UeIEY WHS ‘TeEAsIINg Hag Tog qunequs nAqeM Ip ‘soy ‘owuedredng sp vuedefipng Sueuoy | PIaH Bieg BINA SOULE Ip 20 'W 20's ‘uIsBuTUNKyEM LIS | TASH doys ‘seMBuruniqem yepug | Ipuesiiy ei “up Wis ‘omer, og, DUN “WIS “Heys, puedueH “1p pehes Joy W Bip SN doyg Tuusny tug jupreng AuIE IP soy'W ‘Ls “Hrerung enata Was SNE, we] SON “EUIPHNEW YEUYAOY “IP Se ‘WHS ‘uy mA HeAepI IW ‘WS ‘ueaes] Suequreg dy “18's euensHYD BUTS dy ‘ISS ‘WeurEyoREyY Eig ISW ‘LSS “JIN AML ISI ‘WHS “YosTOUD JON NIT WMS ‘necrefey yepuy TUK “HS “BAe IMD DIN “WesupUEANS Bip “3a MOJOWARNO MAYANGAN TEMBELANG JABON JELAKOMBO. KEBOAN MEGALUH GAMBANG DUKUHKLOPO Z ; 2 2 T 3 5 10 | PLUMBON il‘eueng eIPIA WIP IS ‘ouoming oer | | ‘Sey 'W ‘WHS ‘oyeuRS YNINg ] | ink epry euIAsNz “Ip Ws ‘EnpRd Ue INNS ‘TEBAsrINg Hg Tug Tueyg ndéye 1p Sox W ouuBATEdng ap euecelipng Suewoy | | wpIsH erey BINA SeULIEH “Ip ZO'W 20'S “USsuIENAyEM HS THA SN days ‘seaSuunsqem yepug Ipuesiry ued “zp WMS ‘oUETN, og OW ‘WHS ‘HeUSy | | nuesirey “ap | | pees jouy W Bip SN days ‘uusny 1g yuneyng AUIE Ip Soy ‘LS ‘RrTUNA eA Ws Fyne wewNT Soy 'W ‘VUIpINEW YeUNPIOY “ap SOW WIS THEY NA HExEpIN WW ‘Ws ‘uemey Suequieg ady ‘18's ‘euensryD eauTES ady ‘Iss ‘yeureyorey ig ISIW ‘ISS ‘PAN ABEL ISIN WHS “YosHOYD snN ANAT wos ‘peGrefeg yepHL TUM “HS “eAehr MID DIN ‘Hedupueang B1p aq TAMBAKREJO JARAK KULON JATIWATES 18 | BRAMBANG KESAMBEN. 30 | BLIMBING GUDO 25 | MOJOAGUNG 26 19 | KESAMBEN NGORO 22 | BLIMBING 24 | PETERONGAN 28 | BANDARKEDUNGM 29 | WONOSALAM NO 12 13 14 16 {1 17 27 | BARENG‘euena BIPIA I ap | Us ‘ouoaung offeH SaxCW ‘WHS “OxouNs yNANg, Bund epry BUIASNZ “Ip WHS ‘ENpeHg yey WHS ‘TueAysyNg wg Had funequs néyem 1p ‘Soy 'W ‘o1ekredng 4p ‘eueselipng Sueuoy | pide wrey BTN, SeULIEH “Ip 20'W ‘20'S “UISBUIENAYE AM HS TANS days ‘seGBumdyem yepug Hpuwsity rei “Ap INNS ‘uuEYN, og DTW ‘WHS “Heysy pueéizeH “Ip wehes JouV W “Sup sx doys “tuusny rug Tenses nuIE “ap SOM ‘US ‘RAEN, BALAI Was YNeL eUNT | SOxN “CUIPHNEWN YeUIE{OY “AP SeyW ‘WS ‘TUHY HMA HedepLM WIN ‘Ws “ueaesy Suequieg ady ‘Ig's ‘euensyyo enUTyS ady ‘Iss “yeureyorey Wat ISW'LSS ‘BIN ABEL ISW'WYS ‘YosHoyS NN NNT pois ‘aedreled qepuy uum W ‘HS “eAehigy NED IW “YeAupueqng B1p “1g PUSKESMAS TAPEN NO 31 g alz 2\2 als alg 3|8 : 3 i 3 | J DINAS KESEHATAN ‘NIP.19640316 198903 2 013