PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/ 1643 /415.17.25/2020
TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/ 02 /415.17.25/2019
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI PUSKESMAS SUMOBITO

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan
dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari
masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan kajian atas jenis-jenis pelayanan,
Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito nomor
188.4/02/415.17.25/2019 tentang Jenis-Jenis
Pelayanan sudah tidak sesuai lagi dengan tata naskah ;
c. bahwa jenis pelayanan yang diberikan puskesmas harus
sesuai fungsi puskesmas dengan kebutuhan masyarakat
berdasarkan hasil survei;
d. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan perubahan atas
Kebijakan mutu;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 22 tahun 1999 tentang

Pemerintah Daerah;
2. PP no. 2 tahun 2018 tentang SPM;
3. Permenkes RI no. 31 tahun 2018 tentang aplikasi
sarana, prasarana dan alat kesehatan;
4. Permenkes RI no. 4 tahun 2019 tentang SPM;
5. Permenkes (PMK / Permenkes) no.27 tahun 2019
tentang Perubahan kedua atas peraturan Menteri
Kesehatan no.46 tahun 2015 tentang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi.
6. Permenkes RI no.43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 75 tahun 2014
tentang pusat kesehatan masyarakat;
8. Kemenkes no. HK.01.07/MENKES/104/2020 tentang
penetapan infeksi corona virus ( infeksi 2019-nCov )
sebagai penyakit yang dapat menimbulkan wabah dan
upaya penanggulangannya

9. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2012 Tugas Pokok

 dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
10. Perbup Jombang No. 42 Tahun 2017 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang;
11. Perbub Jombang No.21 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Kabupaten
Jombang;
12. Surat Keputusan Bupati Jombang
No.188.4.45/126/415.10.10/2018 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas
Rawat Inap;
13. Keputusan Bupati Jombang Nomor 60 tahun 2019
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
( BLUD ) Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Jombang
14. Perkadin Kab Jombang No. 1 tahun 2018 tentang
kedudukan, susunan organisasi, tugas pokok dan fungsi
serta tata kerja unit pelaksana teknis daerah Dinkes Kab
Jombang;
15. SK Kadinkes Kab. Jombang No. 188/4073/415.17/2018
tentang Penetapan Puskesmas yang menginisiasi
Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas (PRAP);
16. SK Kadinkes Kab. Jombang No. 188/5308/415.17/2018
tentang perubahan keputusan Kadinkes Jombang no.
188/2980/415.17/2018 tentang penetapan target
indikator dan definisi operasional Standart Pelayanan
Minimal bidang kesehatan di Kabupaten Jombang;
17. SK Kadines Kab Jombang No. 188/5360/415.17/2018
tentang Penetapan Puskesmas Mampu Tata Laksana
Kesehatan Peduli Remaja;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4 /1643 / 415.17.25 / 2020 TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR : 188.4 / 02 / 415.17.25 / 2019
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI
PUSKESMAS SUMOBITO
KESATU : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Di setiap jenis pelayanan yang diberikan, petugas
berkewajiban:
a) Mempersiapkan perlengkapan sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan.
b) Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan
Standar Operasional Prosedur yang ada.
c) Memberikan pelayanan yang tepat, cepat dan
 memuaskan.
d) Memberikan informasi yang dibutuhkan pelanggan
melalui media komunikasi Telepon,Website,SMS,WA.
e) Memberikan pelayanan dengan hak yang sama.

KETIGA : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito ini

berlaku, Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito Nomor
188.4/02/415.17.25/2019 tentang Jenis-Jenis Pelayanan
pada Puskesmas Sumobito dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 06 April 2020
KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, M.KP

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
 Lampiran I : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/ 02 /415.17.25/2020
Tentang : Jenis Pelayanan yang disediakan di
Puskesmas Sumobito

JENIS PELAYANAN PADA PUSKESMAS SUMOBITO

A . JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS SUMOBITO (UKP) :

NO UNIT PELAYANAN JENIS PELAYANAN

1 Loket Pendaftaran pasien Rawat Jalan
2 Poli Lansia a. Pemeriksaan Pasien
b. Pemeriksaan Laborat
c. Konsultasi Pasien Lansia
d. Rujukan Pasien

3 Poli Umum a. Pemeriksaan Pasien

b. Pengobatan Pasien
c. Konsultasi Pasien
d. Rujukan Pasien

4 Poli Gigi a. Pencabutan Gigi Susu

b. Pencabutan Gigi Tetap
c. Perawatan Syaraf Gigi
d. Perawatan pulp capping
e. Tumpatan Sementara
f. Tumpatan glassionomer

5 Poli KIA a. Pelayanan Ibu Hamil dan ANC

Terpadu
b. Pelayaann Ibu Nifas
c. Konsultasi KIA
d. Rujukan Pasien

6 Poli KB a. Pemeriksaan Deteksi Dini

kanker payudara
b. Pemeriksaan Deteksi Dini
kanker rahim, PAP Smear
c. Pemeriksaan IVA
d. Pemeriksaan Ginekologi
e. Konsultasi KB
 f. Pelayanan KB
 Pil
 Suntik
 IUD
 Kondom
 Kontrol Post op MOW
g. Pelayanan Rujukan
h. Pelayanan Kesehatan
Reproduksi

7 Laboratorium a. Darah Lengkap

b. Widal
c. Golongan Darah
d. Urin Lengkap
e. Tes Kehamilan
f. BTA TB
g. GDA
h. Kolesterol
i. Asam Urat
j. Rapid antigen
k. HIV
l. HbsAg
m. Ims

8 Gizi a. Konsultasi Gizi

b. Asuhan Gizi Rawat Inap

9 Poli KRR Konsultasi Kesehatan Reproduksi

Remaja
10 Poli Imunisasi a. Imunisasi HB-O ( Bayi Usia 0-7
Hari)
b. Imunisasi TT WUS ( Calon
Pengantin, Ibu Hamil)
c. Imunisasi Rutin Bayi dan
BATITA

11 Kefarmasian/Apotik Pelayanan obat rawat jalan

12 Klinik Sanitasi a. Konsultasi sanitasi
 b. Kunjungan Rumah ( Bila
ditemukan kasus)

13 UGD a. Rawat Luka

b. Heating
c. Tindik
d. Angkat Jahitan
e. Perawatan Darurat Luka Bakar
f. Incici
g. Extrasi Kuku
h. Pasang Kateter
i. Pasang Infus
j. Pelayanan Pemberian Oksigen
k. Pelayananan Nebulizer
l. Resusitasi RJP
m. Explorasi serumen Telinga
n. Injeksi
o. Skin Tes
p. Observasi ≤ 6 jam
q. Konsultasi Dokter
r. Pemeriksaan Umum
s. Visum
t. Rujuk Pasien

14 Rawat Inap a. Perawatan Pasien Dewasa

wanita
b. Perawatan Pasien Dewasa Laki-
laki
c. Perawatan Pasien anak
d. Perawatan Pasien dengan kasus
menular sebatas kewenangan
Puskesmas
e. Pelayanan Kegawat daruratan
rawat Inap
f. Rujukan

15 PONED a. Perawatan ibu hamil sakit

b. Perawatan ibu hamil dengan HG
c. Pertolongan persalinan normal,
 Persalinan sungsang sesuai
kewenangan poned, persalinan
dengan oksitosin drip dan
persalinan resti lain sebatas
wewenag poned
d. Perawatan ibu nifas dan ibu
nifas beresiko sebatas
wewenang poned
e. Pelayanan Rujukan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai standart
f. Perawatan BBL normal dan
perawatan bayi beresiko sebatas
wewenang poned
g. Rujukan Pasien

16 Poli TB dan Kusta Pelayanan pasien TB dan Kusta

17 Pelayanan Ambulan Rujukan Pasien

B. JENIS KEGIATAN YANG ADA DI UPTD PUSKESMAS SUMOBITO (UKM) :

NO PROGRAM WAJIB KEGIATAN PROGRAM
1 Promosi Kesehatan a. Pembinaan Desa Siaga
b. Pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS
c. Pembinaan Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarak at
(UKBM)
d. Penyuluhan Kesehatan

2 Upaya Penyehatan a. Penyehatan air

Lingkungan b. Penyehatan makan dan minuman
c. Penyehatan Perumahan dan
sanitasi dasar
d. Pembinaan tempat-tempat umum
e. Klinik Sanitasi
f. Sanitasi Total Berbasis
 Masyarakat

3 Upaya Perbaikan Gizi a. Pelayanan Gizi Masyarakat

Masyarakat b. Penanganan Ganguan gizi
c. Pemantauan Status Gizi

4 Kesehatan Ibu dan anak a. Kesehatan Ibu

b. Kesehatan Bayi
c. Upaya Kesehatan Balita dan
anak Pra sekolah
d. Kelas BUMIL/BALITA
e. P4K/GSI

5 Upaya Pencegahan dan a. Diare

Pemberantasan penyakit b. ISPA
Menular c. Kusta
d. TB Paru
e. Pencegahan dan penangulangan
PMS dan HIV
f. Demam Berdarah Dengue
g. Pelayanan Imunisasi
h. Pengamatan Penyakit (Surveilans
Epidemiologi)

C. PROGRAM PENGEMBANGAN WAJIB

NO UNIT PELAYANAN KEGIATAN PROGRAM
1 UKS a. Penjaringan Kesehatan (Kelas 1
SD/MI-SMU)
b. Penyuluhan Kesehatan

2 Kesehatan Jiwa a. Penemuan dan penanganan

kasus ganguan prilaku
b. Deteksi Dini dan Penanganan
kasus Jiwa
c. Penanganan Kasus Kesehatan
Jiwa

3 Upaya Kesehatan Usia a. Posyandu lansia

 Lanjut
b. Pra lansia dan Lansia Baru yang
dilayani

4 KRR Konsultasi pelayanan Kesehatan

Remaja
5 PERKESMAS a. Pendataan sasaran KK Miskin
b. Pembinaan /Askep Keluarga
dengan masalah kesehatan

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA,M.KP

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006