PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOBITO
Jln.Raya Sumobito No. 568 Kec. Sumobito
Kabupaten Jombang, Kode Pos : 61483
Telp. (0321) 496405 / 491975 Email : pkm.sumobito@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/ /415.25.25/2016

TENTANG
PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMOBITO

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang sesuai
harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan kewajiban pasien
baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun oleh pasien dan
keluarga.
b. Bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien memiliki hak
untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk bekerjasama dan mengambil
keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumobito tentang
Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
6. Surat Keputusan Bupati Jombang No. 205 tahun 2005 tentang
Penetapan Puskesmas Sumobito sebagai Puskesmas Rawat Inap;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMOBITO
TENTANG PELIBATAN PASIEN PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN KLINIS.
Pertama : Menentukan penyusunan rencana layanan klinis sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Kedua : Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan klinis yang akan dilakukan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sumobito

WIBOWO
 Lampiran Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sumobito
No. 188.4/ /415.25.25/2016
tentang pelibatan pasien dalam
penyusunan rencana layanan klinis

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus:

1. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan kepada pasien.
2. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
4. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan pasien dalam
penyusunan rencana layanan klinis.

Kepala UPTD Puskesmas Sumobito

WIBOWO