PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/30/415.17.25/2020
TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :188.4/30/415.17.25/2019
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN PUSKESMAS

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO,

Menimban : a. bahwa keberadaan puskesmas dalam mengemban misi

g dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
harus berfokus pada pelanggan;
b. bahwa pengelola dan pelaksana puskesmas perlu
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan
dan pelaksanaan Program Kegiatan;
c. Bahwa berdasarkan kajian atas Keputusan Kepala
Puskesmas Sumobito Nomor 188.4/30/415.17.25/2019
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas;
d. Bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan perubahan atas
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18

Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 21 Tahun 2018
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Kabupaten
Jombang;
7. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018
tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Jombang;
8. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor
188.4.45/126/415.10.10/2018 tentang Penetapan Non
 Rawat Inap dan Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap
9. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Penilaian Kinerja Puskes-
mas tahun 2017 – 2019;
10. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang;
11. Permenkes RI no.43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas)
12. Permenkes (PMK / Permenkes) no.27 tahun 2019 tentang
Perubahan kedua atas peraturan Menteri Kesehatan
no.46 tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas, klinik
pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat
praktik mandiri dokter gigi.
13. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/457
/415.10.1.3/2019 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD)
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Jombang

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR 188.4/30/415.17.25/2020 TENTANG PERUBAHAN
KELIMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
188.4/30/415.17.25/2019 TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS
KESATU : Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Sumobito ini
berlaku, Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito Nomor
188.4/30/415.17.25/2019 tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Padatanggal : 4 Januari 2020
KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA,M.KP

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
 Lampiran I : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/30/415.17.25/2020
Tentang : hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas.

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

HAK SASARAN PROGRAM

1. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan UKM yang akan
dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas.
2. Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara dan peraturan yang
berlaku tentang kegiatan UKM.
3. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan UKM.
4. Sasaran program berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
kegiatan UKM

KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas.
2. Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar.
3. Mendukung kegiatan program / UKM di wilayah kerja Puskesmas.
4. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama.

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS

HAK PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas.
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang
sama.
3. Meminta konsultasi medis.
4. Menyampaian pengaduan, saran kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
5. Memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan
Puskesmas.
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
 7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat penerimaan pelayanan kesehatan.

KEWAJIBAN PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS

1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan ASKES/BPJS membawa kartu ASKES/BPJS.
b. Pengguna layanan Jamkesda/KIS/KJS/Jombang Gratis dengan
membawa fotocpy KTP/KK sebanyak 2 lembar.
c. Pengguna layanan yang sudah pernah berkunjung, membawa kartu
berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
4. Mentaati alur pelayanan Puskesmas.
5. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
6. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA,M.KP

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006