PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMBELANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :  188.4/201/415.25.11/2015
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS TEMBELANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

publik sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, diperlukan Standar
pelayanan;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Standar
Pelayanan Publikdi Puskesmas Tembelang dengan keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang No 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang
Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;;
3. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-
undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
5. Peraturan MenteriNegara Pendayagunaan Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan
Publik;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan.
7. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 Tahun 2005 Tentang
Pelayanan Publik di Jawa Timur;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur No 14 Tahun 2006 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Perda No 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan
Publik di Propinsi Jawa Timur;
9. Peraturan Bupati Jombang Nomor 17 Tahun 2009 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
10. Peraturan Bupati Jombang Nomor 39 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
11. Peraturan Bupati Jombang Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMBELANG TENTANG

STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI PUSKESMAS TEMBELANG.

Kesatu : Standar Pelayanan Publik pada Puskesmas Tembelang sebagai pedoman dalam
memberikan pelayanan kepada publik.
Kedua : StandarPelayanan Publik pada Puskesmas Tembelang disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
1. Pendahuluan
1.1. Visi
1.2. Misi
 1.3. Motto
1.4. Tupoksi
2. Standar Pelayanan
2.1. Persyaratan
2.2. Prosedur
2.3. Waktu Pelayanan
2.4. Biaya /Tarif  
2.5. Produk
2.6. Pengelolaan Pengaduan
3. Penutup

Ketiga : Uraian secara rinci Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud pada
Diktum Kedua, dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Tembelang ini .
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jombang
Tanggal 6 Mei 2015
Kepala UPTD Puskesmas Tembelang

NOVY ROOSITA HAYATIE

NIP. 196011101987012001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBELANG
NOMOR :188.4 /201 / 415.27.11 / 2015
TANGGAL : 6 Mei 2015

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS TEMBELANG

1. PENDAHULUAN
1.1. V i s i  :   Masyarakat Kecamatan Tembelang mandiri untuk hidup sehat
1.2. M i s i   :   
1. Pelayanan kesehatan dasar yang transparan, profesional dan inovatif
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan bermutu, merata dan terjangkau
3. Membangun citra pelayanan dengan fokus pada pelanggan
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat

1.3. Motto : “TERDEPAN DALAM PELAYANAN”

1.4. Kredo : TERDEPAN (Transparan, Etos Kerja, Ramah, Disiplin, Empati, Profesional, Adil, Aman
dan Nyaman)

1.5. Tugas pokok dan fungsi

Tugas pokok yang harus dijalankan Puskesmas adalah melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat.
Fungsi Puskesmas :
a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
b. penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

2. STANDAR PELAYANAN
b.1.PELAYANAN RAWAT JALAN
Merupakan pelayanan kesehatan yang berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi
kesehatan, dengan rincian sebagai berikut :
1) Poli Umum melayani pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan, surat keterangan
sehat dan sakit, pemeriksaan haji, memberikan rujukan internal dan eksternal
2) Poli Gigi melayani pemeriksaan kesehatan gigi, pengobatan gigi, konsultasi kesehatan gigi,
memberikan rujukan internal dan eksternal.
3) Poli KIA/KB melayani pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan bagi ibu hamil
dan balita; pelayanan kesehatan reproduksi, pemberian imunisasi balita, imunisasi TT calon
pengantin dan ibu hamil, pelayanan KB, surat keterangan bagi calon pengantin, memberikan
rujukan internal dan eksternal
4) Poli TB melayani pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan bagi penderita TBC
atau tersangka TBC.
5) Poli Kusta melayani pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan bagi penderita
Kusta atau tersangka Kusta.
6) Laboratorium melayani pemeriksaan dari spesimen bila diperlukan
7) Apotik melayani pemberian obat sesuai dengan resep

a. Persyaratan Pelayanan
1) Semua pasien ( Bayar atau Gratis ) yang sudah pernah berobat → membawa kartu berobat
puskemas Tembelang dan Kartu BPJS/ KJS/ Jamkesda / KTP
2) Bagi pasien BPJS baru (mandiri, askes, jamkesmas) → membawa kartu BPJS
3) Bagi pasien KJSbaru → membawa kartu dan fotokopi KJS
4) Bagi pasien Jamkesda baru→ membawa kartu dan fotokopi Jamkesda
5) Bagi pasien warga Kabupaten Jombang yang memiliki KTP Jombang → membawa fotokopi
KTP 2 lembar
6) Bagi pasien balita ibu hamil dan nifas, membawa Buku KIA

1
 7) Untuk mendapat pelayanan KB (suntik, implan, IUD) membawa fotokopi Kartu BPJS, KTP ,
KK, inform consent, Kartu KB. Seluruhnya rangkap 3

b. Prosedur
1) Pasien datang mengambil nomer antrian kemudian duduk antri di Loket pendaftaran. Bagi
yang belum Pernah berkunjung ke Puskesmas Tembelang (BayarBaru), mendaftarkan diri
dengan menyampaikan data nama, tanggal lahir/ umur, alamat, nama KK, keperluan , ke
Petugas Loket, dengan membayar karcis retribusi Rp. 5.000, - kemudian semua data
dimasukkan ke Komputer, sementara Petugas Loket menulis Kartu berobat, Pasien
disilahkan oleh Petugas ke tempat pelayanan selanjutnya.
Bagi Pasien Bayar lama langsung mendaftarkan diri di Loket Pendaftaran dengan
menyerahkan Kartu berobat dan membayar karcis retribusi Rp. 5.000,-. Setelah semua data
dimasukkan ke Komputer Pasien diarahkan oleh Petugas ke tempat pelayanan selanjutnya.
Untuk Pasien BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS atau yang menyerahkan fotokopi
KTP Jombang tidak dikenakan biaya sama sekali.

2) Di semua poli, Pasien akan mendapatkan pelayanan yang diperlukan sesuai Standar. Setelah
Pasien mendapatkan pemeriksaan, pelayanan dan konseling pasien menuju apotik untuk
mengambil obat kemudian pulang.
Setelah dari Poli, apabila diperlukan pasien bisa dirujuk ke Laboratorium, Pojok Gizi,  dll.
Bila di Poli / Unit pelayanan  yang lain ada tindakan medis, pasien akan dikenakan biaya
tindakan sesuai Perda dan dibayar di Loket pembayaran.

Bagan alur pelayanan rawat jalan

Mulai

Pasien datang

Loket

Laboratorium Poli KIA Poli Umum Poli Gigi

Klinik Sanitasi Klinik Gizi

Rujuk :
Rawat Inap
PONED
Apotik RS

Pasien pulang

Selesai

c. Waktu Pelayanan
1) Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket sampai dengan selesai.
2) Loket pendaftaran : Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00
Jum’at : Pukul 07.30 – 11.00
Sabtu : Pukul 07.30 – 11.30
3) Waktu penyelesaian :
- Loket : 5 menit
- Poli Umum : 10 menit
- Poli KIA : 15 menit
- Poli Gigi : Scalling atas atau bawah : 30 menit

2
 Pencabutan gigi anak : 10 menit
Pencabutan gigi permanen : 20 - 30 menit
Konservasi / penambalan : 30 menit
- Apotek : Resep tanpa puyer    : 5 menit
Resep dengan puyer : 10 menit
- Laboratorium : 10-120 menit

d. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Bagi pasien Bayar, membayar karcis retribusi Rp 5.000;
2) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
3) Bagi pasien yang menyerahkan fotokopi KTP Jombang → gratis biaya pendaftaran
4) Tarif Pelayanan berdasarkan PERDA :
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Klinik umum di jam kerja Rp 5.000
2 Konsultasi antar klinik Rp 3.000
3 Pemeriksaan Kesehatan Pelajar Rp 5.000
4 Pemeriksaan kesehatan umum Rp 5.000
5 Pemeriksaan calon pengantin (perorang) Rp 10.000
6 Pemeriksaan Haji tahap I Rp 20.000
7 Pemeriksaan Haji tahap II Rp 20.000
PELAYANAN GIGI DAN MULUT
1 Pencabutan gigi susu Rp 8.000
2 Pencabutan gigi susu dengan penyulit Rp 10.000
3 Pencabutan gigi tetap seri,taring,premolar I,premolar 2 Rp 10.000
4 Pencabutan gigi molar Rp 20.000
5 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp 30.000
6 Pembersihan karang gigi tiap regio Rp 8.000
7 Perawatan syaraf gigi Rp 10.000
8 Perawatan pulp capping Rp 10.000
9 Tumpatan sementara Rp 8.000
10 Tumpatan amalgam Rp 25.000
11 Tumpatan glass ionomer Rp 30.000
12 Incisi abses intra oral Rp 12.000
13 Operculectomy Rp 15.000
14 Koreksi oklusi Rp 20.000

e. Produk Pelayanan
Produk pelayanan berupa jasa pelayanan kesehatan.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

3
b.2.PELAYANAN UGD
a. Persyaratan Pelayanan
1) Untuk Pasien Bayar menyerahkan KTP dan fotokopinya.
2) Untuk Pasien BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS; harus menyerahkan foto copy Kartu
(BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS), KTP dan KSK, sebanyak masing-masing 2 lembar

b. Prosedur
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan pemeriksaan, kemudian
identitas Pasien di data dan dimasukkan ke  Blangko Rekam Medik. Setelah dilakukan pemeriksaan
yang cermat, cepat dan tepat ditentukan apakah Pasien bisa diijinkan pulang, perlu rawat inap atau
perlu dirujuk ke Rumah Sakit.

Bagan alur pelayanan UGD

Mulai

Pasien datang

UGD

Dapat Tidak
Dirujuk
Ditangani?

Ya

Rawat Inap

Dapat Tidak
Diselesaikan?

Ya

Pasien pulang

Selesai

c. Waktu Pelayanan
Sesuai kasus yang ditangani. Jam pelayanan : 24 jam

d. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
2) Bagi pasien KTP Jombang yang menyerahkan fotokopi KTP gratis biaya pendaftaran
3) Bagi pasien bayar tarif pelayanan berdasarkan PERDA :
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Pemeriksaan umum/karcis harian Rp 10.000
2 Observasi ≤ 6 jam Rp 10.000

4
 3 Resusitasi RJP/CPR Rp 30.000
4 Konsultasi dokter umum Rp 10.000
5 Debridemen luka kecil Rp 10.000
6 Debridemen luka sedang Rp 15.000
7 Debridemen luka luas Rp 25.000
8 Jahit luka 1-4 jahitan Rp 10.000
9 Jahit luka persimpul Rp 2.000
10 Lepas/angkat jahitan Rp 10.000
11 Tindik Daun Telinga Rp 10.000
12 Circumsisi/Khitan Rp 75.000
13 Incisi Rp 10.000
14 Mengangkat atherom/lipoom Rp 75.000
15 Perawatan darurat luka bakar ≤ 10 % Rp 15.000
16 Perawatan darurat luka bakar ≥ 10 % Rp 30.000
17 Ekstraksi kuku Rp 50.000
18 Ekstraksi corpus alienum mudah Rp 15.000
19 Ekstraksi corpus alienum sulit Rp 30.000
20 Jahit telinga dawir Rp 50.000
21 Pasang kateter (tidak termasuk kateter dan urobag) Rp 15.000
22 Lepas Kateter Rp 5.000
23 Pasang infus dewasa Rp 10.000
24 Pasang infus bayi/anak Rp 15.000
25 Pelayanan pemberion Oksigem/jam Rp 7.000
26 Pelayanan transfusi darah/labu/bag Rp 10.000
27 Pemakaian nebulizer (sekali pakai, tidak termasuk obat) Rp 15.000
28 Suction/hisap lendir Rp 10.000
29 Resusitasi RJP/CPR Rp 25.000
30 Explorasi serumen telingan Rp 15.000
31 Injeksi Rp 3.000
32 Skin Test Rp 5.000
33 Darmbuis Rp 10.000
34 Persupositoria Rp 10.000
PELAYANAN AMBULAN / PUSLING
1 Pemakaian s/d jaran 10 km  
  a. Didampingi sopir + 1 paramedis Rp 100.000
  b. Penambahan pendamping setiap 1 paramedis Rp 20.000
  c. Penambahan pendamping setiap 1 tenaga medis Rp 35.000
2 Pemakaian jaran ≥ 10 km (tambahan tiap km) Rp 10.000

e. Produk Pelayanan
5
 Produk pelayanan berupa jasa pelayanan kesehatan penanganan kasus  kegawat daruratan.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.3.PELAYANAN RAWAT INAP

a. Persyaratan Pelayanan
1) Untuk Pasien Bayar menyerahkan KTP dan fotokopinya.
2) Untuk Pasien BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS; harus menyerahkan foto copy Kartu
(BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS), KTP dan KSK, sebanyak masing-masing 5 lembar
dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja.
3) Bagi pasien yang belum memiliki kartu (BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) dan
berencana mengurus KJS; maka diberi waktu 3 x 24 jam hari kerja untuk mengurus dan biaya
pelayanan gratis.

b. Prosedur
Pasien datang lewat Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan pemeriksaan, kemudian identitas
Pasien di data dan dimasukkan ke  Blangko Rekam Medik. Kemudian dilakukan pemasangan infus,
setelah dilakukan observasi pasien dibawa ke ruang rawat inap. Di ruang rawat inap, pasien
mendapatkan perawatan yang intensif dari Perawat dan dokter. Bila diperlukan, dilaksanakan
konsultasi ke klinik gizi atau klinik sanitasi. Setelah kondisinya  membaik pasien diijinkan pulang.
Pasien yang memerlukan tindakan lebih lanjut yang tidak dapat ditangani, maka pasien dirujuk.

Baganalurpelayananrawatinap
Mulai

Pasien datang :
Dari Poli Umum
Dari Poli KIA
Datang sendiri

UGD

Rawat Inap

Klinik Sanitasi
Dapat Perlu Konsultasi?
Ditangani?
Ya Klinik Gizi
Ya

Laboratorium
Tidak Tidak

Pasien pulang Poned

Dirujuk

Selesai

c. Waktu Pelayanan
6
 Sesuaikasus yang ditangani, jam pelayanan24 jam.

d. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
2) Tarif Pelayanan bagi pasien Bayar berdasarkan PERDA :
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Akomodasi Klas III/hari Rp 15.000
2 Visite dokter umum /hari Rp 10.000
3 Administrasi Rawat Inap Rp 10.000
4 Asuhan keperawatan Standar Rp 20.000
5 Asuhan keperawatan intensif Rp 30.000
6 Tindakan medis menyesuaikan
7 Laboratorium menyesuaikan
8 Bahan dan obat menyesuaikan
9 Transport rujukan ambulan menyesuaikan

e. Produk Pelayanan
Produk pelayanan berupa jasa pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan perawatan serta rujukan jika
diperlukan.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.4.PELAYANAN PONED
a. Persyaratan Pelayanan
1) Untuk Pasien Bayar menyerahkan KTP dan fotokopinya.
2) Untuk Pasien BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS; harus menyerahkan foto copy Kartu
(BPJS, Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS), KTP dan KSK, fotokopi buku KIA(identitas, hasil
pemeriksaan) fotokopi surat keterangan lahir dari desa atau puskesmas (luar wilayah), sebanyak
masing-masing 6 lembar dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja.

b. Prosedur
Pasien datang di ruang Poned, kemudian dilakukan pemeriksaan secara cermat dan tepat oleh bidan
atau dokter jaga, kemudian identitas Pasien didata dan dimasukkan ke  Blangko Rekam Medik.
Kemudian dilakukan observasi intensif guna menentukan langkah-langkah selanjutnya dalam
membantu persalinan. Apabila tidak ada kegawat daruratan di bidang kebidanan, persalinan dapat
dilakukan di Puskesmas dan dilakukan observasi hinggá pasien pulang. Sebaliknya, apabila ada
kegawat daruratan pasien segera dirujuk ke Rumah Sakit.

Bagan alur pelayanan PONED

Mulai 7

Pasien datang
 Ruang VK

Dapat
Ditangani? Tidak Dirujuk
c. Waktu Pelayanan
Sesuai kasus yang ditangani. Jam pelayanan : 24 jam
Ya
d. Biaya / Tarif Pelayanan
1) Bagi pasien yang
Rawat memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
Inap
2) Bagi pasien Bayar tarif pelayanan berdasarkan PERDA :
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Akomodasi Klas III/hari
Dapat Rp 15.000
Diselesaikan?
2 Visite dokter umum /hari Tidak Rp 10.000
3 Administrasi Rawat Inap Rp 10.000
4 Asuhan kebidanan Standar Rp 20.000
Ya
5 Asuhan kebidanan intensif Rp 30.000
Pasien
Tindakan pulang kebidanan yang meliputi :
perawatan  
6 a. Partus Nomal  
1) ditolong dokter umum
Selesai Rp 550.000
2) ditolong bidan Rp 500.000
7 b. Partus dengan menggunakan vaccum ditolong dokter umum Rp 700.000
c. Induksi persalinan atau perbaikan his dengan pemberian drip
8 Rp 60.000
oksitosin ditolong dokter umum
8 d. Amniotomi pada kala I persalinan  
1) ditolong dokter umum Rp 25.000
2) ditolong bidan Rp 15.000
e. Pemberian drip MgSO4 pada preeklamsia - eklampsia ditolong
9 Rp 30.000
dokter umum
10 f. Pemantauan kesejahteraan janin dengan "continuous CTG"  
1) ditolong dokter umum Rp 60.000
2) ditolong bidan Rp 50.000
11 g. Pemeriksaan tes lakmus pada kecurigaan ketuban pecah dini  
1) ditolong dokter umum Rp 10.000
2) ditolong bidan Rp 80.000
h. Pemasangan kondom kateter pada perdarahan pasca salin ditolong
12 Rp 200.000
dokter umum
i. Penjahitan porsio pada robekan porsio saat persalinan ditolong
13 Rp 250.000
dokter umum
j. Penjahitan ruptura perinei totalis (partusnya tidak di Puskesmas)
14 Rp 250.000
ditolong dokter umum
15 k. Manual Plasenta (Partusnya tidak di Puskesmas)  
1) ditolong dokter umum Rp 250.000
2) ditolong bidan Rp 150.000
16 l. Resusitasi bayi baru lahir (Selain SC)  
1) ditolong dokter umum Rp 125.000
2) ditolong bidan Rp 100.000

e. Produk Pelayanan
Produk pelayanan berupa jasa pelayanan kesehatan penanganan kasus Obstetri Neonatal  Emergensi
Dasar serta rujukan bila diperlukan.

8
 f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.5.PELAYANAN ADMINISTRASI
Pelayanan administratif berupa :
1) Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit, beserta legalisir.
2) Surat keterangan telah melaksanakan penelitian dan surat menyurat lainnya.

a. Persyaratan Pelayanan
1) Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Calon Pengantin → pemohon
membawa KTP.
2) Surat Keterangan selesai penelitian → pemohon membawa KTP, surat pengantar dari Dinas
Kesehatan.

b. Prosedur
1) Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit: Pemohon datang ke
Puskesmas Tembelang untuk mendaftarkan identitasnya dan dilakukan pemeriksaan kesehatan di
poli umum. Hasil pemeriksaan akan ditulis di blangko Surat Keterangan kemudian
ditandatangani oleh dokter. Pemohon meminta stempel di Loket Pendaftaran, dan Pemohon
pulang.
2) Untuk Permohonan Legalisir : Pemohon datang ke Puskesmas Tembelang dengan membawa
Surat Keterangan Sehat / Sakit yang asli beserta foto copy langsung menuju ruang tata usaha
untuk mendapat legalisir yang ditandatangani oleh kepala atau staf tata usaha.
3) Untuk permohonan selesai penelitian : Pemohon datang ke Puskesmas Tembelang dengan
membawa surat pengantar dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang, menemui Petugas Tata
Usaha. Kemudian pemohon melaksanakan penelitian. Setelah selesai penelitian, pemohon
menyerahkan hasil penelitian ke Petugas Tata Usaha, kemudian di proses surat keterangan telah
selesai melaksanakan penelitian.

Bagan alur pelayanan surat keterangan sehat/sakit

Mulai

Pemohon datang

Loket Poli Umum

Pemohon pulang

Selesai

Bagan alur pelayanan legalisir

Mulai

Pemohon datang

Tata Usaha

Pemohon pulang

Selesai
9
 Bagan alur pelayanan surat keterangan selesai penelitian
Mulai

Pemohon datang

Tata Usaha

Pemohon melaksanakan penelitian Laporan hasil penelitian

Tata Usaha

Pemohon pulang

Selesai

c. Waktu Pelayanan
- Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00
- Jum’at : Pukul 07.30 – 11.00
- Sabtu : Pukul 07.30 – 11.30
Penyelesaian pelayanan :
1) Surat Keterangan Sakit / Sehat →10 menit
2) Surat Keterangan Calon Pengantin → 30 menit
3) Surat Keterangan selesai penelitian → menyesuaikan

d. Biaya / Tarif Pelayanan

No Jenis Pelayanan Tarif
1 Surat Keterangan Sakit Gratis
2 Pemeriksaan Kesehatan Pelajar Rp 5.000
3 Pemeriksaan kesehatan umum Rp 5.000
4 Pemeriksaan calon pengantin (perorang) Rp 10.000

e. Produk Pelayanan
Produk pelayanan berupa Surat Keterangan sehat dan Surat Keterangan Sakit serta legalisirnya, serta
Surat Keterangan Selesai Penelitian.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.6.LABORATORIUM
a. Persyaratan Pelayanan
1) Semua pasien (umum atau kartu) yang sudah pernah berobat → membawa kartu berobat
2) Bagi pasien BPJS (mandiri, askes, jamkesmas) → membawa kartu BPJS
3) Bagi pasien KJS → membawa kartu KJS
4) Bagi pasien Jamkesda → membawa kartu Jamkesda

b. Prosedur
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, kemudian dengan diarahkan petugas
pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli menunjukkan indikasi yang perlu dilakukan pemeriksaan
Laboratorium, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di laboratorium
10
 Puskesmas Tembelang. Setelah dilakukan pemeriksaan di laboratorium, Petugas Laboratorium
memberikan hasil pemeriksaan di laboratorium untuk dianalisa dan dilakukan terapi pengobatan di
Poli yang merujuk.

Bagan alur pelayanan laboratorium

Mulai

Pasien datang

Loket

Poli KIA Laboratorium Poli Umum Poli Gigi

Apotik

Pasien pulang

Selesai

c. Waktu Pelayanan
- Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00
- Jum’at : Pukul 07.30 – 11.00
- Sabtu : Pukul 07.30 – 11.30
Waktu penyelesaian pelayanan :
1) Hb / Gol. Darah / Tes Kehamilan : 15 Menit
2) Urine Lengkap  : 20 Menit
3) Reduksi  : 10 Menit
4) DL + Widal : 30 Menit
5) BTA  : 90 Menit

d. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
2) Bagi pasien Bayar tarif pelayanan berdasarkan PERDA :
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Pemeriksaan Hematologi  
  a. DL Analyzer Rp 35.000
  b. Hemoglobin Rp 7.000
  c. Hitung Lekosit Rp 7.000
  d. Hitung Eritrosit Rp 7.000
  e. Hitung Trombosit Rp 7.000
  f. LED (Laju Endap Darah) Rp 7.000
  g. Hitung jenis Lekosit Rp 7.000
  h. Hematokrit Rp 7.000
  i. Golongan Darah Rp 10.000
  j. Bleeding Time Rp 5.000

11
   k. Clooting Time Rp 5.000
2 Pemeriksaan Kimia Klinik  
  a. Asam Urat Rp 22.000
  b. Cholesterol Rp 15.000
  c. Gula Darah Rp 10.000
3 Parasitologi dan Cairan Tubuh  
  a. Urine Analyzer Rp 15.000
  b. Tes Kehamilan Rp 10.000
  c. Albumin Rp 5.000
  d. Reduksi Rp 5.000
  e. Urobilin Rp 5.000
  f. Bilirubin Rp 5.000
  g. Sedimen Rp 5.000
  h. Faecer lengkap Rp 15.000
4 Pemeriksaan Imunologi Serologi (Widal)  
5 Pemeriksaan Mikrobiologi  
  1) Sputum BTA Rp 15.000
  2) Pengecatan Gram Rp 10.000
  3) Pengecatan Kusta Rp 7.000

e. Produk Pelayanan
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan memeriksa spesimen.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.7.POJOK GIZI
a. Persyaratan Pelayanan
1) Semua pasien (umum atau kartu) yang sudah pernah berobat → membawa kartu berobat
2) Bagi pasien BPJS (mandiri, askes, jamkesmas) → membawa kartu BPJS
3) Bagi pasien KJS → membawa kartu KJS
4) Bagi pasien Jamkesda → membawa kartu Jamkesda
5) Bagi bayi dan balita membawa KMS

b. Prosedur
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, kemudian dengan diarahkan petugas
pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli menunjukkan indikasi perlu pemeriksaan status gizi,
petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di Pojok Gizi Puskesmas
Tembelang. Setelah dilakukan pemeriksaan dan analisa di Pojok Gizi, Petugas  memberikan
konseling kepada pasien, dan bila ada persediaan pasien diberikan makanan tambahan, susu atau
vitamin.

Bagan alur pelayanan pojok gizi

Mulai

Pasien datang

Loket
12

Poli KIA Laboratorium Poli Umum

 Klinik Gizi

Apotik

c. Waktu Pelayanan
- Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00 Pasien pulang
- Jum’at : Pukul 07.30 – 11.00
- Sabtu : Pukul 07.30 – 11.30
Waktu penyelesaian pelayanan : 15 menit

d. Biaya / Tarif Pelayanan Selesai

1) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
2) Bagi pasien bayar biaya konsultasi Rp 3.000;-

e. Produk Pelayanan
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan status Gizi dan konseling.

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.8.KLINIK SANITASI
a. Persyaratan Pelayanan
1) Semua pasien (umum atau kartu) yang sudah pernah berobat → membawa kartu berobat
2) Bagi pasien BPJS (mandiri, askes, jamkesmas) → membawa kartu BPJS
3) Bagi pasien KJS → membawa kartu KJS
4) Bagi pasien Jamkesda → membawa kartu Jamkesda

b. Prosedur
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, kemudian dengan diarahkan petugas
pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli menunjukkan indikasi perlu dilakukan konseling tentang
penyakit berbasis lingkungan, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di
Klinik Sanitasi Puskesmas Tembelang. Setelah dilakukan analisa di Klinik Sanitasi, Petugas 
memberikan konseling kepada pasien, dan bila diperlukan akan disiapkan tindakan lanjutan.

Bagan alur pelayanan klinik sanitasi

PASIEN DATANG

LOKET

POLI KIA LABORAT POLI UMUM

KLINIK SANITASI

APOTIK

PASIEN PULANG

c. Waktu Pelayanan
Setiap hari kerja : Pukul 07.30 – 10.00
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 10 menit

d. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Bagi pasien yang memiliki kartu (BPJS,Askes, Jamkesmas, Jamkesda, KJS) → gratis
2) Bagi pasien bayar biaya konsultasi Rp 3.000;-
13
 e. Produk Pelayanan
Pelayanan jasa berupa konseling atau konsultasi mengenai penyakit berbasis lingkungan (Diare,
ISPA, TBC, DBD).

f. Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan ditangani unit tersendiri yaitu Unit Penanganan Pengaduan Pelanggan.

b.9.PENANGANAN PENGADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN

a. Persyaratan Pelayanan
1) Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan nama, alamat, umur, dan
keluhannya, serta mencantumkan unit pelayanan yang memberikan pelayanan tidak sesuai
dengan SPP
2) Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali dengan maksud untuk
klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang penyelesaian dan tindak lanjut atas
pengaduan keluhan yang disampaikan
3) Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan lisan atau tertulis pada
lembar kritik dan saran atau melalui telepon

b. Prosedur
1) Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat berupa lisan ke Petugas di
Puskesmas, atau tertulis lewat lembar kritik dan saran yang disediakan di Puskesmas dan
dimasukkan kedalam kotak saran, atau lewat telepon Puskesmas
2) Petugas di Puskesmas menerima keluhan dari Pelanggan dan mencatat setiap keluhan Pelanggan
di buku keluhan pelanggan.
3) Petugas menyampaikan keluhan ke Tim Managemen Komplain Puskesmas.
4) Timmanagemen komplain Puskesmas bersama-sama dengan Penanggungjawab unit pelayanan
terkait menganalisa keluhan dan membuat rencana perbaikan dan pemberian kompensasi
pelanggan.
5) Tim managemen komplain Puskesmas menginformasikan rencana perbaikan dan pemberian
kompensasi ke Pelanggan.
6) Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan Tim Managemen Komplain Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan keluhan pelanggan maka permasalahan keluhan pelanggan akan diteruskan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.

14
 Bagan alur penanganan pengaduan dan keluhan pelanggan
Mulai

Masyarakat
Pasien / keluarga

Unit Pelayanan

Keluhan :
Datang langsung
Kotak Saran
Telepon/SMS

Unit Pengaduan Masyarakat Proses Pemecahan Masalah

Dapat diselesaikan?
Konsultasi Dinkes/Pemkab Tidak

Ya

Kompensasi
Info Pemecahan Masalah

Keterangan :
: Laporan pengaduan pasien/keluarga/masyarakat
: Penyampaian hasil pemecahan masalah
: Umpan balik dari pasien/keluarga/masyarakat

c. Waktu Pelayanan
- Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
- Lama Penyelesaian keluhan 1-3 hari kerja
- Bila keluhan tidak dapat diselesaikan dalam 3 hari kerja maka hari ke 4 keluhan akan diteruskan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

d. Biaya / Tarif Pelayanan : tidak dikenakan biaya

e. Produk Pelayanan
Pelayanan yang mencakup aktivitas penerimaan dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan,
pengaduan dapat disampaikan pelanggan apabila pelayanan yang diterima tidak sesuai dengan
Standard pelayanan yang ada.
15
 f. Pengelolaan Pengaduan
Tim yang menangani keluhan pelanggan; yaitu :
Penanggungjawab : drg. Novy Roosita Hayatie
Ketua : dr. Binti Sukartini
Sekretaris : Iskak
Anggota : dr. Triworo Sukanti MSi
Haidir Fitri
Mungky Heriyati

3. PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas Tembelangnomor 188.4/201/415.25.11/2015 tentang
StandarPelayananPublikPuskesmasTembelang ini dibuat untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat,
sehingga Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Tembelang dapat berjalan sesuai harapan dan kebutuhan
masyarakat luas.

Ditetapkan di Jombang
Tanggal 6 Mei 2015
Kepala UPTD Puskesmas Tembelang

NOVY ROOSITA HAYATIE

NIP. 196011101987012001

16