PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABUH
Jl. Raya Kabuh Babat Nomor 84 (Kode Pos : 61455)
Telp. (0321) 888873, Email : puskesmas.kabuh@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH
NOMOR:

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI

PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan

yang berkelanjutan perlu dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pemberi pelayanan klinis.

b. bahwa untuk melaksanakan evaluasi perilaku dalam perbaikan

pelayanan klinis, maka dipandang perlu untuk menunjuk seorang
penanggung jawab dalam pelayanannya.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan

keputusan kepala UPTD Puskesmas Kabuh tentang penanggung jawab
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

3. Kepmenkes No 131/Menkes/SK/II/2004 tentang sistem Kesehatan

Nasional;

4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

No.63/KEP/M.PAN/2003 tentang pedoman umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU

PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS.

KESATU : Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan klinis sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Penanggung jawab evaluasi perilaku sebagaimana dalam diktum Pertama

bertugas untuk:
1. Melaksanakan evaluasi perilaku pelayanan klinis.
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi perilaku pelayanan klinis.
3. Melaporkan hasil evaluasi perilaku pelayanan klinis kepada Tim
Mutu Puskesmas setiap tiga bulan sekali.

9.1.2 EP 1
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kabuh
Pada tanggal : 16 Februari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH

EDY SUGIHARTO

9.1.2 EP 1