PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
Jln. Raya Bagusan No. 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
MOJOKERTO Kode Pos 61351 Telp. (0321) 362558
Email : puskesmaslespadangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

NOMOR : 188.4/05 /11.3.SK/416-102.08/2018

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS LESPADANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu untuk meningkatkan mutu manajemen;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
penanggung jawab tim manajemen mutu Puskesmas;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas, dipandang perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Lespadangan tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu;

Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM
MANAJEMEN MUTU.
Kesatu : Penetapan penanggung jawab tim manajemen mutu dan uraian
tugas sebagaimana dimaksud pada diktum pertama terlampir dalam
keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 1 Maret 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN,

dr.NURUL AGUSTIEN
Pembina
NIP.197008022002122005
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
LESPADANGAN
NOMOR : 188.4/05/11.3.SK/416-102.08/2018
TANGGAL : 1 MARET 2018
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

PENANGGUNG JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS LESPADANGAN 2018

1. KETUA TIM MUTU

(dr Djuhartatik)
Uraian Tugas
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
d. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
e. Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

2. SEKRETARIS TIM MUTU

(Niawati Susilo, Amd. Keb)
Uraian Tugas
a. Menyiapkan semua dokumen interrnal dan dokumen eksternal.
b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Koordinator
Tim Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi.
d. Memanfaatkan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi secara tercatat.
e. Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
dan ketua tim manajemen mutu.

3. PENANGGUNG JAWAB MUTU ADMEN

(Bambang Soenarko)
Uraian Tugas
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai pedoman
pelaksanaan manajemen puskesmas.
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan
manajemen puskesmas.
c. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
puskesmas.
 d. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas, pasien dan
keluarga dalam meminimalkan resiko

4. PENANGGUNG JAWAB MUTU UKM

(Ahmad Fuaduddin)
Uraian Tugas
a. Merencanakan dan melakukan kegiatan survei UKM
b. Merekap, mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survei UKM
c. Melaporkan hasil analisa survei Kepada kepala puskesmas, kepala TU dan ketua
Tim Mutu
d. Monitoring dan evaluasi indikator mutu UKM
e. Monitoring dan evaluasi indikator kinerja UKM
f. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader

5. PENANGGUNG JAWAB MUTU UKP

(dr Oni Hanani)
Uraian Tugas
a. Monitoring dan evaluasi indikator mutu UKP
b. Monitoring dan evaluasi indikator kinerja UKP
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas
d. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi

6. KOORDINATOR TIM PENANGANAN KELUHAN DAN PENGUKURAN KEPUASAN

PELANGGAN
(Ana Zulaeha)
Uraian Tugas
a. Merencanakan pelaksanaan survei kepuasan masyara kat puskesmas 1 th/x
b. Mendokumentasikan hasil survei kepuasan dan umpan balik pelanggan
puskesmas dan mencatat pada papan respon
c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survei kepuasan pasien/koin
maupun umpan balik pelanggan dan melaporkan kepada ketua tim
mutu setiap bulan
7. KOORDINATOR TIM MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
(Tri Wahyuningsih)
Uraian Tugas
a. Melaksanakan kegiatan identifikasi resiko di unit pelayanan
b. Menganalisa dengan cara mencermati resiko serta tingkat pengendaliannya
c. Melaporkan hasil kegiatan identifikasi resiko unit pelayanan kepada Kepala
Puskesmas
d. Mengevaluasi resiko untuk pengambilan keputusan penanganan resiko
e. Menangani resiko dengan mengidentifikasi opsi penanganan resiko dan memilih
opsi terbaik
f. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaranan keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Lespadangan
g. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh penanggung jawab unit pelayanan
h. Mendokumentasikan hasil pengukuran
i. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan KTD, KNC dan KPC
j. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
k. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
l. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas, Tim PPI, Tim K3, Tim IKP, Tim Manajemen Resiko

8. KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL

(drg YANUAR MEGA)
Uraian Tugas
a. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada Kepala
Puskesmas untuk menyiapkan semua sarana pelaksanan audit internal
b. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di puskesmas
meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang, mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumber
luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil temuan
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Kepala Puskesmas Lespadangan
d. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
Jln. Raya Bagusan No. 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
MOJOKERTO Kode Pos 61351 Telp. (0321) 362558
Email : puskesmaslespadangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

NOMOR : 188.4/01 /11.3.SK/416-102.08/2019

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS LESPADANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu untuk meningkatkan mutu manajemen;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
penanggung jawab tim manajemen mutu Puskesmas;
c. adanya pergantian petugas yang ditunjuk sebagai Ketua Tim
Audit Internal;
d. bahwa untuk maksud tersebut diatas, dipandang perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Lespadangan

Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM
MANAJEMEN MUTU.
Kesatu : Penetapan penanggung jawab tim manajemen mutu dan uraian
tugas sebagaimana dimaksud pada diktum pertama terlampir dalam
keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 16 Pebruari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS LESPADANGAN,

dr.NURUL AGUSTIEN
Pembina
NIP.197008022002122005
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
LESPADANGAN
NOMOR : 188.4/01/11.3.SK/416-102.8/2019
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2019
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

PENANGGUNG JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS LESPADANGAN 2019

1. KETUA TIM MUTU

(dr Djuhartatik)
Uraian Tugas
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
d. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
e. Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

2. SEKRETARIS TIM MUTU

(Niawati Susilo, Amd. Keb)
Uraian Tugas
a. Menyiapkan semua dokumen interrnal dan dokumen eksternal.
b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Koordinator
Tim Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi.
d. Memanfaatkan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi secara tercatat.
e. Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
dan ketua tim manajemen mutu.

3. PENANGGUNG JAWAB MUTU ADMEN

(Bambang Soenarko)
Uraian Tugas
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai pedoman
pelaksanaan manajemen puskesmas.
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan
manajemen puskesmas.
c. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
puskesmas.
 d. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas, pasien dan
keluarga dalam meminimalkan resiko

4. PENANGGUNG JAWAB MUTU UKM

(Ahmad Fuaduddin)
Uraian Tugas
a. Merencanakan dan melakukan kegiatan survei UKM
b. Merekap, mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survei UKM
c. Melaporkan hasil analisa survei Kepada kepala puskesmas, kepala TU dan ketua
Tim Mutu
d. Monitoring dan evaluasi indikator mutu UKM
e. Monitoring dan evaluasi indikator kinerja UKM
f. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader

5. PENANGGUNG JAWAB MUTU UKP

(dr Oni Hanani)
Uraian Tugas
a. Monitoring dan evaluasi indikator mutu UKP
b. Monitoring dan evaluasi indikator kinerja UKP
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas
d. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi

6. KOORDINATOR TIM PENANGANAN KELUHAN DAN PENGUKURAN KEPUASAN

PELANGGAN
(Ana Zulaeha)
Uraian Tugas
a. Merencanakan pelaksanaan survei kepuasan masyarakat puskesmas
b. Mendokumentasikan hasil survei kepuasan pasien/koin dan umpan balik
pelanggan puskesmas dan mengisi papan respon
c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survei maupun umpan balik
pelanggan kepada ketua tim mutu setiap bulan
d. Merencanakan pelaksanaan survei kepuasan selanjutnya (1x/tahun)
7. KOORDINATOR TIM MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
(Tri Wahyuningsih)
Uraian Tugas
a. Melaksanakan kegiatan identifikasi resiko di unit pelayanan
b. Menganalisa dengan cara mencermati resiko serta tingkat pengendaliannya
c. Melaporkan hasil kegiatan identifikasi resiko unit pelayanan kepada Kepala
Puskesmas
d. Mengevaluasi resiko untuk pengambilan keputusan penanganan resiko
e. Menangani resiko dengan mengidentifikasi opsi penanganan resiko dan memilih
opsi terbaik
f. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaranan keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Lespadangan
g. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh penanggung jawab unit pelayanan
h. Mendokumentasikan hasil pengukuran
i. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan KTD, KNC dan KPC
j. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
k. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
l. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas

8. KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL

(drg CAHYARTI S)
Uraian Tugas
a. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada Kepala
Puskesmas untuk menyiapkan semua sarana pelaksanan audit internal
b. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh /unit yang ada di puskesmas
meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang, mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumber
luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil temuan
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Kepala Puskesmas Lespadangan
d. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
Jln. Raya Bagusan No. 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
MOJOKERTO Kode Pos 61351 Telp. (0321) 362558
Email : puskesmaslespadangan@gmail.com

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

LESPADANGAN
NOMOR : 188.4/05/11.SK/416-102.8/2018
TANGGAL : 1 MARET 2018
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

KABUPATEN MOJOKERTO
PENANGGUNG JAWAB TIM
MANAJEMEN MUTU UTU
dr NURUL AGUSTIEN
TIM MANAJEMEN TIM AUDIT
RESIKO DAN KETUA TIM INTERNAL
drg YANUAR
TRI
KESELAMATAN MUTU
dr AnggotaMEGA
:
WAHYUNINGSIH
Anggota :
PASIEN DJUHARTATI RENI MATALIA
HERAWATI NILAWATI
(Manajemen Resiko) K NURHAYATI
NOVI PRATIWI (PPI) INDAH KURNIA
NANING ALFIATI (IKP)
SEKRETARIS
NIAWATI
SUSILO BENI P
DESINTA (K3)

TIM MANAJEMEN TIM MUTU TIMNIAWATI

MUTU UKM TIM MUTU UKP
SURVEI DAN BAMBANG
ADMEN AHMAD
SUSILO dr ONI HANANI
ANA ZULAEHA Anggota :
SOENARKO Anggota :
FUADUDDIN Anggota
dr :ONI H
KEPUASAN
Anggota : SULIYATI CHUDLORI NANIK UTAMI
PELANGGAN
SHERLY ALFIYAH CHRISTIANA SETIYO SUSIANTO
YUNI HERAWATI LILIS S SUSILOWATI OKTOFANI R
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LESPADANGAN
Jln. Raya Bagusan No. 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
MOJOKERTO Kode Pos 61351 Telp. (0321) 362558
Email : puskesmaslespadangan@gmail.com

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

LESPADANGAN
NOMOR : 188.4/01/11.3.SK/416-102.8/2019
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2019
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS LESPADANGAN

KABUPATEN MOJOKERTO
PENANGGUNG JAWAB TIM
MANAJEMEN MUTU UTU
dr NURUL AGUSTIEN
TIM MANAJEMEN TIM AUDIT
RESIKO DAN KETUA TIM drgINTERNAL
CAHYARTI S
TRI
KESELAMATAN MUTU
dr Anggota :
WAHYUNINGSIH
Anggota :
PASIEN DJUHARTATI 1. RENI MATALIA
1. HERAWATI 2. NILAWATI
2. NOVI PRATIWI K SEKRETARISS 3. NURHAYATI
3. NANING ALFIATI 1.NIAWATI 4. INDAH KURNIA
4. DESINTA 5. LILIS M
2.CAHYANING

TIM MANAJEMEN TIM MUTU TIMNIAWATI

MUTU UKM TIM MUTU UKP
SURVEI DAN BAMBANG
ADMEN AHMAD
SUSILO dr ONI HANANI
ANA ZULAEHA Anggota :
SOENARKO Anggota :
FUADUDDIN Anggota
dr :ONI H
KEPUASAN
Anggota : 1. SULIYATI 1. CHUDLORI 1. NANIK UTAMI
PELANGGAN
SHERLY 2. ALFIYAH 2. CHRISTIANA 2. SETIYO
YUNI HERAWATI 3. LILIS S 3. SUSILOWATI SUSIANTO
3. OKTOFANI R