MANAJEMEN

Area pemantauan : Harapan dan kepuasan staf

Indikator yang dipantau :

JUDUL Tingkat Kepuasan Pegawai

TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan, motivasi dan

kesejahteraan.

DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap kepemimpinan,
OPERASIONAL motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan Puskesmas dengan indeks kepuasan
≥ 80%.

Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak
sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Puskesmas

ALASAN DAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
IMPLIKASI terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan
akan buruk (Timmreck, 2001).

FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan Puskesmas (indeks kepuasan ≥ 80%) dalam 1
tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
(orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan Puskesmas (indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1
tahun

DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

TARGET ≥ 80%

KRITERIA 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di PUSKESMAS

KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar
EKSKLUSI 3. Pegawai yang sedang sakit

PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun
berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 15% dari
keseluruhan populasi pegawai di Puskesmas

REKAPITULASI Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun
berikutnya

ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian Tata Usaha, maksimal
PELAPORAN terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun
sebelumnya.

AREA Seluruh area Puskesmas

PIC Kepala Bagian Tata Usaha

FORMAT Format kuesioner terlampir

REKAPITULAS
KETERANGAN
NILAI INDEKS
NO KODE RESP AREA
KEPUASAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 6

Dst

Verifikasi
RAWAT INAP

1. Indikator Mutu Klinik

Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapan
informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien
dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari
Admission sampai dengan kelengkapan DPJP dan Perawat.

DEFINISI Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah rekam
OPERASIONAL medik yang diisi oleh staf medis yang meliputi :

1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Status kejiwaan dan kebiasaan
8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :

1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
 3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, yang
dihitung dari jam surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan
kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP dan Perawat.

ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien dan
IMPLIKASI/ dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu
RASIONALISASI pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang
baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan.

FORMULA
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam
24 jam setelah masuk puskesmas dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat adanya
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap pasien yang
baru masuk rawat inap.

KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI

PENCATATAN Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada wakil manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh staf
puskesmas setiap enam bulan yang dikoordinasikan oleh tim Mutu

AREA Ruang Rawat Inap

PIC Kepala unit Rawat Inap

FORMAT
PENCATATAN KELENGKAPAN
DILENGKAPI
NAMA NO. NAMA RUANG 24 JAM STLH
NO (lengkap/tidak KET
PASIEN CM DPJP PERAWATAN MASUK RS
lengkap)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :

KAMAR OBAT
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome

TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah : nama/jenis
OPERASIONAL obat yang ditulis dalam resep obat yang sesuai dengan formularium obat.
Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di Puskesmas yang telah
ditetapkan jumlah item nama / jenis obat

ALASAN/ Formularium Puskesmas adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya
IMPLIKASI/ yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di puskesmas yang
RASIONALISASI dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan
pasien di puskesmas.

FORMULA
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder
dalam RESEP setiap pasien dalam 1 bulan

x 100%
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam RESEP setiap pasien
pada periode yang sama

NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam resep
setiap pasien dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode
yang sama

TARGET 100%

SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa,
oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai
insiden

KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam RESEP setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
Resep obat sesuai permintaan pasien

PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator kamar obat
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada
setiap bulannya akan dilaporkan kepada wakil manajemen Mutu dan Kepala
puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh staf puskesmas setiap enam bulan yang dikoordinasikan oleh tim Mutu

AREA Instalasi Farmasi

PIC Kepala unit Farmasi

FORMAT
PENCATATAN
DIRESEPKAN OBAT K
N RUANG
N NO. DIAGNOSA SESUAI
TGL AMA / AN / E
O RM MEDIK FORMULARIUM
UMUR POLI
(ya/tidak) T

1 2 3 4 5 6 7 9

Verifikasi

POLI UMUM

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Setelah Selesai Pelayanan

INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Setelah Selesai Pelayanan

INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medik

DEFINISI Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang diisi lengkap oleh staf
OPERASIONAL medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain (dinyatakan lengkap/tidak lengkap
oleh petugas).

ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran
IMPLIKASI/ No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam
Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
RASIONALISASI
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap,
terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan
publik (Jamkesmas).

FORMULA
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain sesuai jumlah sampel dalam satu bulan (orang)
x 100%
Jumlah total sampel pasien yang telah mendapat pelayanan di poli umum dalam bulan yang
sama (orang)

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain sesuai jumlah sampel dalam satu bulan (orang)

DENOMINATOR Jumlah total sampel pasien yang telah mendapat pelayanan di poli umum dalam
bulan yang sama (orang)

TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling, yaitu dengan mencatat
kelengkapan rekam medis pasien sesuai jumlah sampel setiap hari sesuai jumlah
sampel dalam satu bulan

Jumlah sampel adalah 30% dari jumlah kunjungan pada satu hari pelaksanaan
perhitungan.

KRITERIA 30 % dari seluruh pasien yang telah mendapat pelayanan di poli umum
 INKLUSI

KRITERIA -
EKSKLUSI

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas dengan mencatat kelengkapan
rekam medis pasien setiap bulannya.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator poli umum
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Wakil manajemen Mutu dan Kepala puskesmas. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh staf setiap enam
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu

AREA Poli umum

PIC Koordinator poli umum
FORMAT
PENCATATAN
KELENG
KAPAN
N NAMA NO.
(lengkap/ KET
O PASIEN RM
tidak
lengkap)

1 2 3 4 5 6

dst

Verifikasi

RAWAT INAP

TIDAK ADANYA KEJADIAN PHLEBITIS ATAU INFEKSI AKIBAT PEMASANGAN INFUS

 INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR Klinik 10 : Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

JUDUL Tidak Adanya Kejadian Phlebitis Atau Infeksi Akibat Pemasangan Infus
INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya PENCEGAHAN dan pengendalian infeksi

DEFINISI Phlebitis adalah infeksi di sekitar area pemasangan infus yang terjadi karena
OPERASIONAL pemasangan infus.

ALASAN/ Sarana sterilisasi yang dimiliki puskesmas Tembelang kurang memenuhi standar,
IMPLIKASI/ sehingga dikhawatirkan menjadi penyebab infeksi nosokomial yang salah satunya
RASIONALISASI adalah phlebitis.

FORMULA
Jumlah pasien rawat inap yang tidak mengalami phlebitis dalam satu bulan (orang)

x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang tidak mengalami phlebitis dalam satu bulan
(orang)

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

TARGET 2%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh kejadian phlebitis dalam satu bulan

KRITERIA Seluruh pasien yang rawat inap di Puskesmas Tembelang

INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas rawat inap dengan mencatat
adanya kejadian phlebitis setiap bulannya.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator rawat inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Wakil manajemen Mutu dan Kepala puskesmas. Secara umum
 data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh staf setiap enam
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu

AREA Rawat Inap

PIC Koordinator rawat inap

FORMAT
PENCATATAN PHLEBITIS K
N NAMA NO. TANGGA HARI KE-
PHLEBITIS E
TGL
O PASIEN RM L MRS
T

1 2 3 4 5 6 7

dst

Verifikasi

PONED

Persalinan di PONED dapat tertangani

STANDAR Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah

JUDUL Persalinan di PONED dapat tertangani

INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya kemampuan tim PONED dalam menangani persalinan

DEFINISI Persalinan yang dapat ditangani adalah persalinan normal tanpa komplikasi yang
OPERASIONAL merupakan tupoksi PONED sesuai standar Puskesmas PONED.

ALASAN/ Puskesmas Tembelang ditetapkan sebagai Puskesmas PONED berdasarkan SK

IMPLIKASI/ Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor 440 / 159 / 415.25 / 2009,
RASIONALISASI namun fasilitas, sarana dan prasarana serta sumber daya manusia di Puskesmas
Tembelang belum sesuai standar.

FORMULA
Jumlah persalinan yang ditangani di PONED dalam satu bulan (orang)
x 100%

Jumlah seluruh persalinan di PONED dalam bulan yang sama (orang)

NUMERATOR Jumlah persalinan yang dapat ditangani di PONED Puskesmas Tembelang dalam
satu bulan (orang)

DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan yang tercatat baik yang dapat ditangani maupun yang
dirujuk di PONED dalam bulan yang sama (orang)

TARGET 75%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh persalinan yang ada di PONED dalam satu bulan

KRITERIA Persalinan di PONED dengan kasus

INKLUSI
1. Pertolongan persalinan Normal
2. Pertolongan dengan oksitocin drip
3. Pertolongan persalinan dengan vacum rendah
4. Pertolongan persalinan yang tidak dapat dirujuk

KRITERIA Persalinan dengan kasus

EKSKLUSI
 1. Ante Partum Bleeding
2. Persalinan Prematur
3. Persalinan macet pada kala II
4. Penanganan Abortus incomplit
5. Kehamilan Ektopik
6. Persalinan bekas SC
7. Pre Eklamsi Berat dan Eklamsi
8. Bayi dengan Asfiksai berat
9. Mal posisi, Mal presentasi
10. Bayi besar TFU ≥ 40 cm

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas dengan mencatat adanya
persalinan di PONED setiap bulannya.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator PONED
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Wakil manajemen Mutu dan Kepala puskesmas. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh staf puskesmas
setiap enam bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu

AREA PONED

PIC Koordinator PONED

FORMAT
PENCATATAN
DIRUJUK K
N NAMA NO. DIAGNO
TGL

DITANGANI E
O PASIEN RM SIS
T
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi