INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALER DIRUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU PELAYANAN RACIKAN OBAT RAWAT JALAN
1. UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG
TENTANG RUMAH SAKIT.
DASAR PEMIKIRAN
2. Permenkes no 27 tahun 2016 tentang standart pelayanan
kefarmasian di rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya kejadian tanggunjawab petugas farmasi terhadap
identifikasi pemberian obat
Obat High Alert /Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /Kesalahan serius
(Sentinel event) , obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (Adverse Outcome) seperti obat yang terlihat
DEFINISI
OPERASIONAL mirip atau obat yang kedengarannya mirip (look Alike Sound
Alike/Lasa).
Obat yang sering mendapat perhatian adalah sediaan cairan
konsentrat tinggi dan obat LASA
Pelabelan adalah pemberian identitas high alert pada suatu sediaan
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah obat High Alert yang diberi label

DENOMIRATOR Total obat High Alert yang ada di Rumah Sakit

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI Zat Aktif Obat yang sudah masuk ke dalam kelompok obat high alert yang sudah
disepakati bersama
KRITERI EKLUSI Tidak ada
FORMULA jumlah obat high allert yang diberi label
×
total obat high allert yang ada dirumah sakit.

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Kertas kerja
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Total sampel
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan farmasi

2. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA

JUDUL INDIKATOR PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT. 1.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi
dan efisien
DEFINISI Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik
OPERASIONAL elektif maupun emergensi.
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan seksio cesaria pada pasien yang pemeriksaan
antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMIRATOR Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan antenatalnya di rumah
sakit dalam periode yang sama
TARGET ≤20 %
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang yang di periksa antenatal di rsud mokoyurli
KRITERIA EKSLUSI Semua pasien yang di lakukan operasi cito
FORMULA Jumlah persalinan dengan seksio cesaria pada pasien yang pemeriksaan
antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan antenatalnya di rumah
sakit dalam periode yang sama

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IGD setiap bupan dengan data
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Data pasien section sesaria
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Komite mutu

3. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH
JUDUL INDIKATOR SELESAI PELAYANAN

DASAR PEMIKIRAN UU RI No. 44/2009; Permenkes RI No.269/2008, Kepmenkes No.129/2008

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik.
Rekam medik lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalamwaktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau rawat inap
DEFINISI
ditetapkan untuk pulang yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
OPERASIONAL
asuhan, pelaksanaan, tindak lanjut dan resume.

TIPE INDIKATOR Outcome

NUMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi lengkap setelah ≤ 24 jam selesai
pelayanan dalam 1 (satu) bulan
DENOMIRATOR Jumlah keseluruhan rekam medis pada bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Semua rekam medis pasien
KRITERIA EKSLUSI -
FORMULA Jumlah RM yang diisi lengkap setelah ≤ 24 jam
selesai pelayanan dalam 1 (satu) bulan x 100%
Jumlah keseluruhan rekam medis pada bulan yang sama
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN Sensus harian
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan
INSTRUMEN Formulir pengumpulan data kelengkapan rekam medis
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar. Minimal sampel 50 dalam satu bulan
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses
PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala Iinstalasi RM dan Pengelola Data SIMRS Rekam Medis

Kelengkapan Pengisian rekam medik

Jam/ Tgl > 24 Jam
No No. RM < 24 Jam Setelah Keterang
Kunjungan Setelah
Pelayanan
Pelayanan

FORMAT
PENCATATAN

4. WAKTU TRANSFER PASIEN IGD KE RUANG PERAWATAN < 6 JAM

2. WAKTU TRANSFER PASIEN IGD KE RUANG PERAWATAN < < 6 JAM

JUDUL INDIKATOR
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT. 1.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan pasien di IGD yang cepat, res[onsive, dan tepat waktu
sesuai kebutuhan pasien.
Waktu tunggu pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di IGD dan
DEFINISI
selanjutnya harus rawat inap dengan melalui prosedur di RS tidak melebihi dari 6
OPERASIONAL
jam waktu tunggu
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien IGD dengan waktu tunggu transfer 6 jam dalam 1
bulan
DENOMIRATOR Jumlah seluruh pasien IGD dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang akan dirawat inap
KRITERIA EKSLUSI Pasien rawat jalan, pasien DOA, pasien DOE
FORMULA Jumlah pasien IGD dengan waktu tunggu transfer 6 jam
dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien IGD dalam 1 bulan
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IGD setiap bupan dengan data
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Formulir Data waktu transfer pasien IGD ke Rawat inap
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar. Minimal sampel 269 dalam satu bulan
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala IGD dan PIC unit IGD

Waktu Transfer pasien IGD ke

Rawat Inapk
Jam/ Tgl
No No. RM < 6 Jam Setelah > 6 Jam Setelah Keterang
Kunjungan
mendapat mendapat
Pelayanan IGD pelayananIGD
FORMAT
PENCATATAN

5. ANGKA KEJADIAN INFEKSI PHLEBITIS PADA PASIEN

ANGKA KEJADIAN INFEKSI PHLEBITIS PADA PASIEN
JUDUL INDIKATOR
Setiap pasien yang terpasang infuse beresiko tinggi terjadinya Infeksi phlebitis dan
DASAR PEMIKIRAN berdasarkan data di RS Marsudi Waluya Singosari dalam setiap bulannya selalu ada
yang terpasang Infus/IVL.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang Infus/
intravena line

DEFINISI
OPERASIONAL
 Phlebitis adalah pada daerah local tusukan ditemukan tanda tanda
merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai
eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami phlebitis dalam 1 bulan
DENOMIRATOR Jumlah hari pemasangan infus selama di rumah sakit dalam 1 bulan
TARGET 1%
KRITERIA INKLUSI Pasien yang terpasang infus perifer
KRITERIA EKSLUSI Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL (Intra Vena Line)
FORMULA Jumlah pasien yang mengalami plebitis dalam 1 bulan dibagi
Jumlah hari pemasangan infus selama di rumah sakit dalam 1 bulan
dikali 1000 per mil

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IGD setiap bupan dengan data
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Data pasien phlebitis
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Komite mutu
 INDIKATOR MUTU UNIT

1. KEMATIAN PASIEN ≤ 8 JAM DI GAWAT DARURAT

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darura
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
DEFINISI Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien
OPERASIONAL datang
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

DENOMIRATOR Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darura

TARGET <2/1000

KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang meninggal di igd yang sempat di tangani di igd
KRITERI EKLUSI Semua pasien yang masuk di gd dalam keadaan doa
FORMULA Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang i
×100%
Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darura

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan igd
 2. PENEGAKKAN DIAGNOSE TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOP TB
PENEGAKKAN DIAGNOSE TB MELALUI PEMERIKSAAN
JUDUL INDIKATOR MIKROSKOP TB

UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT. 1.

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Penegakkan diagnosis tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopik
OPERASIONAL
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopik
DENOMIRATOR Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa di
poliklinik
TARGET 95%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien tersangka tuberculosis yang di periksa pemeriksaan mikroskopik
- Pasien yang melakukan pemeriksaan TCM TB di ruang perawtaan
FORMULA Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis ditegakkan
melalui pemeriksaan mikroskopik x 100%
Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa di poliklinik
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IGD setiap bupan dengan data
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis poliklinik
INSTRUMEN Formulir Data pengambilan hasil TCM
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala laboratorium

FORMAT
PENCATATAN No No. RM Waktu tunggu hasil Keterang
 Jam/ Tgl Pasien positif Pasien negative
Kunjungan dari tcm dari tcm

3. KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH

JUDUL INDIKATOR KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH

UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT. 1.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit
DEFINISI pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
OPERASIONAL sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
TIPE INDIKATOR Outcome
NUMERATOR jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan
DENOMIRATOR jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
TARGET ≤5 %
KRITERIA INKLUSI Seluruhpasien di ruang perawatan yang pulang sebelum di n yatakan
sembuh
KRITERIA EKSLUSI Seluruhpasien di ruang perawatan yang kabur dari rs
FORMULA Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan x 100%
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IGD setiap bupan dengan data
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Formulir Data pasien yang pulang sebelum di nyatakan sembuh
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala dan PIC unit Iperawatan

Jumlah pasien
Jumlah pasien
Jam/ Tgl Jumlah pasien yang pulang
No No. RM Keterang
Kunjungan yang di yatakan sebelum di
sembuh nyatakan
sembuh
FORMAT
PENCATATAN
5. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

JUDUL INDIKATOR 5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit

DASAR PEMIKIRAN 2.Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan
termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat keterlambatan
operasi.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
DEFINISI
salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
OPERASIONAL
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
TIPE INDIKATOR Outcome
NUMERATOR jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
DENOMIRATOR jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
TARGET 100 %
KRITERIA INKLUSI Seluruhpasien yang akan dilakukan tindakan operasi
KRITERIA EKSLUSI Tidak ada kriteria eksklusi
FORMULA jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan x 100%
jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data IBS
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Formulir Data pasien
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala dan PIC unit perawatan

FORMAT
No No. RM Jumlaj operasi salah sisi Keterang
PENCATATAN
 Jam/ Tgl
Kunjungan

6. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR – 2500 GR

JUDUL INDIKATOR KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR – 2500 GR
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT. 1.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
DEFINISI BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
OPERASIONAL
TIPE INDIKATOR Outcome
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
DENOMIRATOR Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruhpasien di nicu yang BBLR antara 1500-2500 gr
KRITERIA EKSLUSI Seluruhpasien di nicu yang BBLR <1500 dan >2500 gr
FORMULA Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani x 100%
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Dokumen rekam medis rawat inap
INSTRUMEN Formulir Data pasien bblr 1500 – 2500 gr
PENGAMBILAN Rekam medik pasien
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses
 PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala dan PIC unit NICU

Pasien bblr 1500-2500 gr yang

Jam/ Tgl Keterang
No No. RM berhasil di tangani
Kunjungan

FORMAT
PENCATATAN

6. Komunikasi Efektif dengan tulisan baca konfirmasi (TBAK)

JUDUL INDIKATOR Komunikasi Efektif dengan tulisan baca konfirmasi (TBAK)
• Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah
problem komunikasi , komunikasi yang paling rentan
mengalami Kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. Karena itu
perlu dilakukan standarisasi Teknik berkomunikasi saat
instruksi verbal/ Telepon diberikamn dengan menggunakan
DASAR PEMIKIRAN Teknik TBAK
• Komunikasi antara dokter , perawat dan tenaga Kesehatan
yang lain mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien selama dalam perawatan di rumah sakit
melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas dan dipahami oleh pengirim dan penerima
pesan
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Mengetahui tingkat kepatuhan professional pemberi asuhan (PPA)
melaksanakan dokumentasi TBAK pada Folmulir CPPT.
• Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi
yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh
DEFINISI penerima pesan
OPERASIONAL • Prodesur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi
TIPE INDIKATOR Proses
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi via whatsapp pada folmulir CPPT
yg terisi lengkap dan sudah di verifikasi dokter dalam 1 x 24 jam
DENOMIRATOR Jumlah semua dokuntasi komunikasi via whatsapp pada folmulir
CPPT dalam 1 bulan
TARGET 100 % petugas di Ruang rawat inap mampu melakukan komunikasi
efektif
KRITERIA INKLUSI instriksi via whasapp yang dilakukan oleh dokter dan perawat

KRITERIA EKSLUSI Tidak ada

FORMULA Jumlah dokumentasi komunikasi via WA pada formulir cppt x 100%

Jumlahsemua dokuntasi komunikasi via whatsapp pada folmulir CPPT dalam 1

bulan
METODOLOGI Metode cek dokumen Rekam Medik
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA dokumen Rekam medik terpadu /buku catatan komunikasi (CPPT) ,
via whasapp
INSTRUMEN Buku Pencatatan Kelengkapan Rekam Medis
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar.
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala dan icu
7. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO
JUDUL INDIKATOR

1 UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG

TENTANG RUMAH SAKIT. 1. Rumah Sakit adalah institusi
DASAR PEMIKIRAN pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
DEFINISI mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
OPERASIONAL
diekspertisi
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan

DENOMIRATOR Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.

TARGET <3 jam
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang dilakuakn foto thorax dan menerima ekspertisi < 3 jam
KRITERI EKLUSI Pasien yang di foto thorax cito
FORMULA numerator
denominator
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan perawatan setiap
PENGUMPULAN bupan dengan data Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses
 PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan perawatan dan tim mutu

Jam/ Tgl Hasil thorax foto

No No. RM Keterang
Kunjungan <3 jam >3 jam

FORMAT
PENCATATAN

8. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
JUDUL INDIKATOR
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.

2.Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis

DASAR PEMIKIRAN
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
DEFINISI laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
OPERASIONAL untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei
dalam satu bulan

DENOMIRATOR jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut
 TARGET <120 m
KRITERIA INKLUSI Semua sampel lab yang berasal dari ruangan dan igd
KRITERI EKLUSI Semua sampel lab yang cito berasal dari ruangan dan igd
FORMULA numerator
×100%
denominator
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan laboratoriun

Jam/ Tgl Hasil laboratorium

No No. RM Keterang
Kunjungan <120 menit >120 menit

FORMAT
PENCATATAN

9. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik

JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik
 UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH SAKIT.
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

DASAR PEMIKIRAN menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
rehabilitasi medik
Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang
DEFINISI
harus tersedia untuk pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai dengan persyaratan
OPERASIONAL
kelas rumah saki
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi medik

DENOMIRATOR 1
TARGET Sesuai dengan kelas rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Semua peralatan rehailitasi medik sesuai dengan kelas rumah sakit
KRITERI EKLUSI Semua peralatan rehailitasi medik yang tidak sesuai dengan kelas
rumah sakit
FORMULA numerator
×100%
denominator
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Data fasilitas di ruangan
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 3(tiga bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan rehabilitasi medik
 FORMAT
PENCATATAN

10. WAKTU TUNGGU PELAYANAN RACIKAN OBAT RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU PELAYANAN RACIKAN OBAT RAWAT JALAN
3. UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG
TENTANG RUMAH SAKIT.
DASAR PEMIKIRAN
4. Permenkes no 27 tahun 2016 tentang standart pelayanan
kefarmasian di rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racik rawat jalan adalah rata rata
DEFINISI waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat
OPERASIONAL
sampai dengan menerima obat
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan

DENOMIRATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

TARGET <30 menit

KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang menerima pelayanan obat di instalasi farmasi
KRITERI EKLUSI Tidak ada
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulani
×
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei, laporan operasi elektif
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
 Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan farmasi

Waktu Tunggu Hasil Waktu Tungg

Jam/ Tgl
No No. RM
Kunjungan <30 menit <30 menit

11. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya Efektivitas pelayanan instalasi gizi
DEFINISI Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
OPERASIONAL makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
TIPE INDIKATOR Input
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan

DENOMIRATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

 TARGET ≥90%

KRITERIA INKLUSI Semua pasien dirawat inap yang mendapatkan makanan di rsud
KRITERI EKLUSI Tidak ada
FORMULA JJumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
×
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei
INSTRUMEN Tabel waktu pemberian gizi
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala ruangan gizi

12. PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUI

PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN

TRANSFUI
INDIKATOR

UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH

DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
DEFINISI Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
OPERASIONAL
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

DENOMIRATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang membutuhkan darah baik untuk tranfusi atau operasi
KRITERI EKLUSI Tidak ada kriteria eklusi
FORMULA jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
×100%
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan perawatan nicu

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Survei, laporan operasi elektif
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala unit tranfusi darah

Pemenuhan kebutuhan darah

Jam/ Tgl
No No. RM KET
Kunjungan Terpenuhi Tidak terpenuhi

FORMAT
PENCATATAN
13. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT JALAN

WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN

RAWAT JALAN
INDIKATOR

1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.

2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk di
unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat
namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
DASAR PEMIKIRAN
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan
pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.

DIMENSI MUTU efektivitas, kenyamanan, efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen Rekam medik rawat jalan adalah dokumen Rekam medik pasien baru
DEFINISI atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
OPERASIONAL dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai Rekam medik
disediakan/ditemukan oleh petugas.
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam medik sampel rawat jalan yang
diamati

DENOMIRATOR Total sampel penyediaan Rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100)
TARGET ≤10 menit
KRITERIA INKLUSI Pasien yang berobat di rawat jalan
KRITERI EKLUSI 1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
 2. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
FORMULA jumlah pasien rawat jalan dengan
waktu tunggu
≤10 menit
×100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh PIC Data ruangan perawatan nicu
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru /di ruang Rekam medik untuk pasien lama
INSTRUMEN Rekam medik
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PERIODE 1 (satu) bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala unit rekam medik

Waktu penyediaan dokumen

Jam/ Tgl
No No. RM KET
Kunjungan Terpenuhi Tidak terpenuhi

FORMAT
PENCATATAN
14. BAKU MUTU LIMBAH CAIR

BAKU MUTU LIMBAH CAIR

INDIKATOR

Mendapatkan data serta memonitoring keamanan limbah cair

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan diukur dengan indikator :
1. BOD (Biological Oxygen Demand) < 30 mg/liter
2. COD (Chemical Oxygen Demand) < 80 mg/liter
DEFINISI
OPERASIONAL
3. TSS (Total Suspended Solid) < 30 mg/liter
4. PH : 6-9
5. Suhu <30O C
6. NH3-N bebas <0,1 mg/L
7. PO4 <2mg/L
8. MPN-kuman gol coli <10.000/100ml
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan buku mutu dalam 1 bulan

DENOMIRATOR Jumlah seluruh pemeriksaan dalam 1 bulan

TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang membutuhkan darah baik untuk tranfusi atau operasi
KRITERI EKLUSI Tidak ada kriteria eklusi
FORMULA jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
×100%
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

METODOLOGI Restropective
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil pemeriksaan baku mutu limbah cair
INSTRUMEN Rapat, Papan Indikator Mutu
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Total sampling hasil pemeriksaan limbah cair

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA pengumpulan data menggunakan file sharing

hasil capaian data dianalisa dengan membandingkannya dengan
standar.
PIC Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan

Pemenuhan kebutuhan darah

Jam/ Tgl
No No. RM KET
Kunjungan Terpenuhi Tidak terpenuhi

FORMAT
PENCATATAN

15. KETEPATAN WAKTU PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT

KETEPATAN WAKTU PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT
INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN Permenkes No 1204 thn 2004

DIMENSI MUTU efektivitas, kenyamanan, efisiensi.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
DEFINISI
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
OPERASIONAL
dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun

DENOMIRATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu
tahun
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI semua karyawan rumah sakit yang mendapatakan diusulkan untuk kenaikan
pangkat
KRITERI EKLUSI semua karyawan rumah sakit yang belum diusulkan untuk kenaikan pangkat
FORMULA Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
×100%
jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan untuk kenaikan pangkat
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan oleh Sub Bag Kepegawaian
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Sub Bag Kepegawaian
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL Seluruh populasi pegawai yang memenuhi syarat
PERIODE Setiap tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Setiap tahun
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Kepala Bagian Tata Usaha

16. WAKTU TANGGAP PELAYANAN AMBULANS/MOBIL JENAZAH KEPADA MASYARAKAT YANG

MEMBUTUHKA
WAKTU TANGGAP PELAYANAN AMBULANS/MOBIL JENAZAH
JUDUL INDIKATOR
KEPADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKA
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
masyarakat akan ambulans/ mobil jenazah
Waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah kepada masyarakat adalah
DEFINISI
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh
OPERASIONAL
masyarakat sampai ambulans/mobil jenazah berangkat dari rumah sakit
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah dalam satu
bulan

DENOMIRATOR Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah dalam satu bulan

TARGET <30 menit

KRITERIA INKLUSI Semua ambulance/mobil jenazah yang beroperasi di rsud

KRITERI EKLUSI Tidak ada kriteria eksklusi
FORMULA ambulans
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan mobil jenazah
dalam satu bulan ×100%
Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah dalam satu bulan
 METODOLOGI Pengumpulan dilakukan kordinator ambulance
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA catatan penggunaan ambulans/mobil jenaza
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Penanggung jawab ambulance

17. KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN KAMAR JENAZAH

JUDUL INDIKATOR KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN KAMAR JENAZAH
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan kamar
jenazah
DEFINISI Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang, perlengkapan dan peralatan
OPERASIONAL yang harus tersedia untuk pelayanan kamar jenazah sesuai dengan kelas rumah saki
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pelayanan kamar jenazah

DENOMIRATOR 1
TARGET sesuai dengan kelas rumah saki

KRITERIA INKLUSI Semua peralatan yang harus ada sesuai dengan kelas rumah sakit
KRITERI EKLUSI Semua peralatan yang tidak sesuai dengan kelas rumah sakit
 FORMULA Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pelayanan kamar jenazah
×1
1
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan kordinator kamar jenazah
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA catatan penggunaan kamar jenazah
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 (satu) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Penanggung jawab kamar jenazah

18. KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN PELAYANAN LAUNDRY

KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN PELAYANAN
JUDUL INDIKATOR LAUNDRY

UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH

DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan Laundry
Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah ruang, mesin, dan peralatan yang
DEFINISI
harus tersedia untuk pelayanan laundry sesuai dengan persyaratan kelas rumah
OPERASIONAL
sakit
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry

DENOMIRATOR 1
TARGET sesuai dengan kelas rumah sakit

KRITERIA INKLUSI Semua peralatan yang harus ada di laundry sesuai dengan kelas rumah sakit
 KRITERI EKLUSI Semua peralatan yang tidak harus ada di laundry sesuai dengan
kelas rumah sakit
FORMULA Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
×100%
1
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan kordinator laundry
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Inventaris Instalasi Laundry
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 3 (tiga) bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Penanggung jawab instalansi laundry

19. KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT

JUDUL INDIKATOR KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun
pelayanan penunjang medis
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh Lembaga
OPERASIONAL Kalibrasi yang sah
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun

DENOMIRATOR jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI Semua peralatan medis yang di kalibrasi

KRITERI EKLUSI Tidak ada kriteria eksklusi
FORMULA Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi
tepat waktu dalam 1 tahun
×100%
jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
METODOLOGI Pengumpulan dilakukan kordinator laundry
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 tahun
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Penanggung jawab IPRS

20. PETUGAS KEAMANAN MELAKUKAN PENGAWASAN KELILING RS

PETUGAS KEAMANAN MELAKUKAN PENGAWASAN KELILING
JUDUL INDIKATOR
RS
UU No 44 tahun 2009, UNDANG-UNDANG TENTANG RUMAH
DASAR PEMIKIRAN
SAKIT.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi,aksesibilitas dan fokus kepada pasien.
TUJUAN Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan petugas
rumah sakit
Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan
DEFINISI
mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi
OPERASIONAL
keamanan rumah sakit
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi operasional (minimal
40)

DENOMIRATOR Jumlah hari yang disampling

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI Semua petugas keamanan yang ada di rsud mokoyurli

KRITERI EKLUSI Tidak ada kriteria eksklusi
FORMULA Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi operasional (minimal 40)
×100%
Jumlah hari yang disampling1 tahun

METODOLOGI Pengumpulan dilakukan kordinator petugas keamanan

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Laporan petugas keamanan
INSTRUMEN Survey
PENGAMBILAN
DATA
TARGET SAMPEL
Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

PERIODE 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 2 bulan
ANALISIS
PUBLIKASI DATA SISMADAK dan Proses

PENYAJIAN DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
PIC Penanggung jawab petugas keamanan