NO. lndikator
1 Kepatuhan ldentifikasi Pasien (5KP)
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat <5
menit) (lAM)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan (lAM)
4. Penundaan Operasi Elektif (lAK)
5 Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis (lAM)
6. Waktu lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium (lAK)
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Naslonal Bagi RS Provider BPJS
(rAK)
8 Kepatuhan penggunaan formularium Nasional RS non Provider BPJS
(rAK)
9 Kepatuhan Cuci Tangan (SKP)
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat lnap (5KP)
),),. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (lAM)
72. Kepuasan Pasien dan Keluarga (lAM)
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (lAM)
PROFIL NDIKATOR MUTU NASIONAL
Ketepatan ldentif ikasi Pasien
[ranajerial
KElegori lndikator Ketepatan ldentifi kasi Pasien
Pelspektif Keselamatan Pasren
Sasaran
L,ntuk memperbaiki / meningkatkan kelelitian identifikasi pasien
Straleqis
Dimensil\,,lutu Kesinambungan peleyana l@nlinuun of calel dan keselamalan pasien
lJntuk dengan cara yang dapal dipet(,yalreliabh
mengidentifikasi pasien sebagei individu yang dimaksudkan untuk m€ndapetkan
Tujuan
pelayanan atau pengobalan; dan unluk mencocokkan pelayanan atsu
pengobalan tefiadap individu t6rsobut .
Kebljakan dan/atau prosodur yang secaE kolaboratif drkembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi, khLrsusnyo proses yang digunakan untuk
mengidenlifikasi pasien ketika pemberian obal, darah atau produk d6rah:
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/aleu prosedur memorlukan sedikitnya dua c€ra untuk
menoidentifikasi seorang pasien, seperli nama pasien, dengen neme pesien,
nomor identmkasi menggunakan nomor rekam medis tanggal l€hir, gelang
(identitas pasien) dengan barcod6, atau cara lain. Nomor kamar alau lokasi
pasien lidak bisa diguneken untuk identrfikasi. Kebijakan dan/atau pros€dur juga
menieiaskan penggunaan dua pengadentifkasi/penanda yang berbeda p6da
lokesi yang borbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori ateu
Delinisi peleyanen rawat jalan yang lein lnit gawel darurat, atau l€mar operasi.
Operaslonal
ldentillkasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk Suatu
prosee kolaboratif digunakan untukmengembangkan kebijakan dan/atau pros€dur
untuk memastikan telah mengatur 66mua situasi yang memungkinkan untuk
diidentifikasi.
Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode idenlitas atau care lain
dlkurangl jumlah seluruh produk layanan yang tidak diberikan barcode identilas
atau cara lain dibagi Jumlah s€luruh produk layanan yang diberikan barcode
identitas atau cara lain X 100 %
Eksklusi Pasien dalam fase akut psikiatri (gaduh gelisah)
Bobot Lihal pacla Daftar dan Bobol lndikator
Sumber Dala Rekam Medik / Unit Layanan
Standar 100
PIC OireKur Pelayanan Medik dan Keperawatian
9
Waktu tanggap pelayanan gawat da-rurat I 5 menit
Manale al
Kategorilndikator Ketepaian Waktu Pe ayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis TeMujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
DimensiMutu Efektifitas. efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Terselenggaranya pelayanan rawatja an pada hari kerja yang mudah
Tujuan
dan cepat diakses oleh pasjen
Waktu tunggu rawaijalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Delinisioperasional diperlukan rnulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokler.
Bulanan
Penqumpulan Oata
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak liba di poliklin k sampai
Numerator
dengan d layani dokter
Denominator Jumiah seluruh sampel atau seluruh pasien rawatjalan
lnklusi Pasien rawatjalan yang telah selesai melakukan pendafraran
Pasien yang tidak datang pada wektu yang ditentuken, atau saat
Eksklus
dipanggil.
Jumlah waktu selak pasien yang sudah ledaftar liba di poliklinik sampal
Fomula dengan drlayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pasien rawal jalan
Bobot Lihel oede Deftet den Bobol Indiket'or
lnstalasi Rewat Jalan.
Sumber Data Cataten : Survey obseNasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50
pasien per bulan
Standar < 60 [,lenil
WTRJ (menil)
WTRJ<60)skor=100
Kriteria Penilaian 60<WTRJ<80 ) skor= 75
80<WTRJs100+skor=50
100 < WTRJ < 120+ skor = 25
WTRJ>120+skor=0
Ptc 0irektur Pelayanan Medik dan Keperawatan
16
Penundaam operasi elektif
Klinrs
Kategori lndikator Capaian lndikator Medik
Perspektrf Proses Brsnrs lnterna
Torwujudnye penyelenggarEen 6i8tem p€layanan laboratodum rumah
Saseran Stretegrs
sakit bsrbasis mulu d6n keselamatan p€si6n
Oimensi Mutu Efisiensi, efeklivitas dan kesanambungan pelayanan
Tujuan T619ambarnya kecopatan p6layanan laboratorium
Waktu lspor ha8il t€s kritis laboratorium adalah Wakiu yang diperlukan
unluk memberikan jewaban kepada dokler yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan da6 mulaidibaca oleh dokter spesialis
palologi klinik sampaihasilnya diterima oleh dokler yang mengirim
(lisan atau tuli8an).
10
Kepatuhan Penggunaan Formula,ium Nasional (FORNAS)
Klinis
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun Udak ada dalam
Eksklusi
Formularium Nasional
(Jumleh item resep (R4 yang sesuai Fornes dibagi jumlah total
ilem resep (M )x 100%
Hasil>80%+skor=100
700,63Hasil < 80% ) skor= 75
K ter a Penilaian 600/0s Hasil < 70% ) skor= 50
50o/.< Hasil < 60% ) skor=25
Hasil<50)skor=0
Ptc Direktur Pelayanan Il,rledik dan Keperawatan
Kepmenkes Rl nomor HK.02.02/MENKES/13712016 tentang
Referensi Perubahan atas Keputusan l\renteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/[,lENKESi523/2015 Tentanq Formular]um Nasional
5
Cuci Tangan (Hand Hygiene)
Area [ranajerjal
Kateqori lndikalor Penauranqan Risiko lnfeks Terkait Pe ayanan Kesehalan
Perspektif Keselamatan Paslen
Pencegahan dan penggndalian infeksi untuk mengurangai siko infeksi
Sasaran Strategis yana terkait pelsvanan kesehatan-
DimensiMutu Keselamatanpasien
Tujuan Menguranga risiko nleksi yang terkait pelayanan kes€hatan
Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya clci lanqan dalam ifoe
moments tor hand hwiene (lime momen cuci tangan) yang ditetapkan oleh
WHO. Lima momen lers€but adaleh:
1 Sebelum beEentuhan dengan pasien
2 Seb€lum melakukan pros6d!r bersah/steril
3. Setelah b€€entuhen dongan catan tubuh pasi€n risiko tinggi
4. Setel€h bersentuhen dongan pssien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungen gekitar pasien
Definisi Operasional
Ada enam langkah hand hygiene yang l€lah dit€lapkan oleh WHO.
Langkah-langkah tersebut dimulai dengan merataken sabun dongan
menggosokkan pada kedua telapak langan. Kemudian menggosok
punggung tangan dan sela-sela jari, fienggosok kedua lelapak dan sela-
sela lad kedua leogen, menggosok kedua punggung tangan dengan posisi
kedua tangan saling mengunca, menggosok ibu jari kiri dengan diputar
dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. Terakhir mengusap
ujung kuku tangen kanan dengan diputar di lelapak tangan kiri dan
sebaliknya, kemudian bilas.
Frekuensi
B!lanan
Penqumpulan Oata
Telusur dokumen :
1. Ada Kebijakan
Formula
2. Ada SOP
3. Dileksanalan s€auaidenqan SOP dan dievaluasi
Bobot Lihal pada Daftar clan Bobol lndikalot
Sumber Data Rekam Medik
Standar Ada K€brjakan, ada SOP dan dilaksanakan sesusid€ngan SOP
1. Ada Kebijakan, ada SOP dan dilaksanakan sesuar d€ngen SOP dan
dievaluasi= 100
2 Ada kebilakan, ada SOP dilaksanakan sesuaiSOP dan tidak dievaluasi
Kriieria Peniloian
3 Ada Kebijakan, ads SOP tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP dan
tidak dievaluasi = 50
4 Tidak ada kebiiakan, tidak ada SOP, dilaksanaken = 25
Ptc Drrektur Pelayanan Medik dan Keperawatan
t2
Prosentase Kejadian Pasien Jatuh
Klinis
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatian dimana dalam asesmen tsb
dapal diketahuiksmungkinan pasien berisiko jatuh dengan skorng
Definisi ope€sional
terlentu menggunaken inslrumen penilaian risiko jatuh
Eksklusr
Formula (Jumlah kejadian pasien iatuh dibagiiumlah pEsien r6x,at inap) x 100%
Stendar s3a/o
Hasil l3%)skor=100
3% <Hasil 59 o/. ) skor=75
Krileria Peniaian g% <Hasi' < 14 o/o ) skor = 50
14% < Hasil <20%+skor=25
hasil> 20 % ) skor=0
Ptc Direktur Pelayanan M6dik dan Kep€rawatan
6
PELAYANAN MEDIS
Kepatuhan Terhadap clinical Pathway
Klinis
Kategorilndikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standarpelayanan
Perspektif Proses Bisnis lnterna
T€&uludnye p€nyelenggaraan srstem manajemen klirik lgood clinical
Sasaran Strategrs govemarce) b€.besis mutu dar keselarralar pasien
O mens Mutu Kesinambungan pelayenan lconlinuum of care) dan keselamatan pasien
TeBelenggaranya standarisasi prosesasuhan klanis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, m6ngurangiadanya vaflasiasuhan klinis dan
Tujuan membeaikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisen dan konsisten sehingga menghasilkan mutu p€layanan
yang tinggidongan menggunakan praktek klinik yang berbasis buKi.
Kepatuhan terhadap clinical palhway adalah kepaluhan para staf media/
DPJP dalam m6nggunakan clnical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secere terstandarisasi dan terint€grasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhen klnig
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume. high cost. high risk
dan diprediksisembuh.
Evaluasi alau cara penilaian penerapan ke-s clinica pathway tersebut
adaleh
Definisiopera9ion6l
1) Dilekukan eudit clinical pethway berupa kogratan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan a8uhan klinis (indikator
proses) dan terhadap ama hari perawatan /LOS (lndikator output)
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada be*as rekam medis
Kepatuhan diukur dengan k€tepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa
varian tambahan.
Clinical palhway harus dilaporkan ke Dkeklorai Jenderal Pelayanan
Kesehalan sebelum iiwulan I berakhir.
Audit clinicalpathway dilakukan berkala setiap tiga bulan.
Frekuensi
Bulanan
Penoumoulan Data
Eksklusi Kasus dengan varian tambahan
Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di
Rekam Medik dan dievaluasi
Catalan l
a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengislan CP yang lidak lengkap
dalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi faklor pengurang
nilaiyang diporol€h / dilaporkan.
b. Apabila CP yang dilaporkan lidak ada pasion sama sekali namun
sudah ada hasil €valuasi, make tetap dihitung s€bagai CP yang
sudah di€valuasr. Namun triwulan berikutnya satker harus
mengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh Oirektur Utama
RS dan dilaoo*an ke Ditien Pelavanan K*6hatan.
Bobol Lihat pada Daffar dan Bobot lndikalor
Sumber Data
2
ANCKA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Warna Merah :
Krileria Ponilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategoikan mereh,
kuning, hijau
2. M6lih6t detra tindek laniul komplain setiap kategod yahg dilakukan
dalem kurun waktu sesuaist€ndar
3. Membuat persentase lumlah komplain yang ditindaklanjutiterhadap
seluruh komplain dis6Uap kategori
a. Komplain kategoi merah (KKM) ditanggapidan ditindaklanjuti
meksimal lx24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditEnggapidan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategon hrau (KKH) ditanggepidan dhindaklsnjuti
maksimal 7 hari
FrekuensiPengumpulan
Buianan
Data
Numeralor KKM + KKK + KKH (%)
Denomrnator 3
lnk usi Komplain baik tertulis, isan atau melalLri media massa
Eksklusi
Formula (KKM+KKK+KKH):3
Bobot Lihal pada Daflardan Bobot lndikatar
Sumber Data Survey kopua6an pelanggan, Laporan, Rekapitulasa komplain/keluhan
13
KRK (%)
<100%)skor=100
75 < KRK
Kriteria Penilaian
575%)skor=75
50 < KRK
550%)skor=50
25 < KRK
KRK<25% )skor=25
Prc Direktur Umum
t4