INDIKATOR MUTU

NASIONAL
1. Kepatuhan identifikasi pasien

Definisi  Identifikasi pasien: pemeriksaan identitas pasien

operasional menggunakan minimal 2 dari 3 identitas yang tercantum
di gelang identitas
 Proses identifikasi pasien secara benar : staf rumah sakit
menanyakan secara aktif minimal 2 identitas pasien.
 Peluang : indikasi dilakukan dentifikasi pasien secara
benar yaitu sebelum :
 Pemberian pengobatan : obat, cairan intravena, darah
atau produk darah.
 Pemberian diet.
 Sebelum prosedur tindakan : operasi, tindakan
minimal invasif.
 Pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel darah
dan cairan tubuh, pungsi lumbal, bronkoskopi,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi.
 Kondisi khusus : pasien dengan penurunan kesadaran,
bayi dan anak, pasien tanpa identifikasi.
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 :
pemikiran Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien secara benar.
Denominator Jumlah total peluang yang diobservasi.
Formula Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar X
pengukuran 100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Standar 100%
Metodologi Concurrent , pendataan secara survei di setiap unit
pengumpulan
data
Cakupan data IGD, Rawat Inap, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Gizi
Frekuensi Setiap hari (survey di setiap unit)
pengumpulan
data
Metodologi Control chart
analisis data
Sumber data Observasi
Penanggung Keperawatan : Kabid Keperawatan, KSPK
jawab Penunjang : Kabid Penunjang, Kepala Instalasi
pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
2. Rerata waktu tanggap pelayanan IGD

Definisi Waktu tanggap pelayanan IGD : waktu yang dibutuhkan

operasional sejak pasien tiba di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter IGD.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan penanganan
pasien gawat darurat.
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
pemikiran
Numerator Lama waktu sejak pasien IGD datang hingga dilayani
dokter
Denominator Jumlah pasien IGD yang disurvei (100 pasien zone merah,
100 pasien zone kuning).
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien
pengukuran tiba
di IGD (triase) sampai mendapat pelayanan dokter IGD
(menit)
Jumlah pasien IGD yang disurvei
Standar < 5 menit
Metodologi Concurrent, pendataan secara survei di setiap unit
pengumpulan
data
Cakupan data IGD
Frekuensi Setiap hari (survey di setiap unit)
pengumpulan
data
Metodologi Control chart
analisis data
Sumber data IGD
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat, KSPK IGD
jawab
pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
3. Rerata waktu tunggu rawat jalan

Definisi Waktu tunggu rawat jalan : waktu yang dibutuhkan

operasional mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter spesialis.
Waktu saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran : waktu yang tercantum di SEP.
Waktu mendapat pelayanan dokter spesialis : didata
oleh staf administrasi poliklnik di formulir tools waktu
tunggu rawat jalan.
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter spesialis di rawat jalan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien.
Dimensi mutu 1. Aksesibilitas
2. Keselamatan
3. Fokus kepada pasien
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan.
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei : setiap
Kamis :
Poli dengan kunjungan > 20 pasien perhari : diambil
50% nya.
Poli dengan kunjungan < 20 pasien perhari : diambil
semuanya.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
pengukuran (menit)
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Standar < 60 menit
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tools waktu tunggu rawat jalan
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan, KSPK Rawat Jalan
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
4. Penundaan operasi elektif

Definisi Penundaan operasi elektif : perubahan jadwal operasi

operasional yang sudah direncanakan sebelumnya.
Operasi elektif : operasi yang terencana atau
dijadwalkan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya berubah.
Denominator Jumlah pasien operasi elektif.
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya berubah X
pengukuran 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Standar < 5%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Data jadwal operasi, formulir tool perubahan jadwal
operasi
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral, KSP Bedah Sentral
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
5. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis / DPJP

Definisi Waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan

operasional pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang no 29 tahun 2005 tentang Praktik
Kedokteran
Undang-Undang no 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Numerator Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 – 14.00 wib
Denominator Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Formula Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 – 14.00 wib
pengukuran X 100%
Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Standar 80%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Formulir visite dokter spesialis
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap dan C3, KSPK
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 menit

Definisi Hasil kritis : hasil pemeriksaan yang termasuk kriteria

operasional kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu pelaporan hasil kritis dihitung sejak hasil kritis
keluar sampai dengan lapor kepada dokter yang
meminta pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ke
ruang rawat <30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ke
pengukuran ruang rawat < 30 menit X 100%
Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Standar 08.00 – 14.00 wib
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pelaporan nilai kritis
Penanggung Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Definisi Formularium nasional : daftar obat yang disusun

operasional berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan formularium nasional :
peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai
formularium nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Dimensi mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional
Numerator Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ yang disurvei
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan Formularium Nasional
pengukuran x 100%
Jumlah R/ yang disurvei
Standar > 80%
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool peresepan sesuai Formularium Nasional
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Definisi Kebersihan tangan : segala usaha yang dilakukan

operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir
(hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan : prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan :
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
Sesudah kontak dengan pasien : menyentuh tubuh
atau pakaian pasien
Sebelum melakukan prosedur aseptik : transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien :
muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll
Setelah menyentuh lingkungan : tempat tidur pasien,
linen, peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan
tangan yang dilakukan (handrub dan handwash)
Peluang kebersihan tangan : indikasi cuci tangan
sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci
tangan
Sessi adalah lama waktu untuk observasi yang
dihitung sejak mula sampai selesai
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan Kesehatan
Dimensi mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan no
 HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional
Numerator Total kebersihan tangan yang benar
Denominator Peluang kebersihan tangan
Formula Total kebersihan tangan yang benar x 100%
pengukuran Peluang kebersihan tangan
Standar > 85%
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir observasi kebersihan tangan
Penanggung Komite PPI
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Definisi Clinical pathway : suatu konsep perencanaan

operasional pelayanan terpadu/ terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien, yang
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan PPA
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah
sakit
Varian : perbedaan pelayanan yang diberikan dengan
clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi
pemberian terapi, pemeriksaan penunjang
(laboratorium dan radiologi) dan lama hari rawat
(length of stay/LOS)
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
Dimensi mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan no
1438/PERMENKES/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Numerator Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
Denominator Jumlah proses pelayanan yang memiliki clinical
pathway yang disurvei
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
pengukuran x 100%
Jumlah proses pelayanan yang memiliki CP yang
disurvei
Standar > 80%
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir observasi kebersihan tangan
Penanggung Komite PPI
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :

operasional Asesmen awal risiko jatuh rawat inap
Asesmen ulang risiko jatuh
Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kebutuhan upaya pencegahan risiko jatuh :
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
pengukuran x 100%
Jumlah proses pelayanan yang memiliki CP yang
disurvei
Standar 100%
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pencegahan risiko jatuh
Penanggung Komite PMKP
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi Kepuasan : pernyataan tentang persepsi pelanggan

operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai bila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga : kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap :
Fasilitas : sarana, prasarana, alat
SDM : dokter, perawat, petugas lain
Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat
Servis : pendaftaran, ruang tunggu, pelayanan
(kecepatan, kemudahan, kenyamanan)
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Fokus kepada pasien
Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Undang-Undang No 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Publik
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
No KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah
Keputusan Menteri Kesehatan No
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Numerator
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
Formula Total NRR Tertimbang Unsur X nilai konversi interval
pengukuran terkecil (25)
Standar > 76,61 (B=Baik)
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung KSP Pemasaran
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
12. Waktu tanggap komplain

Definisi Kecepatan waktu tanggap komplain : rentang waktu

operasional rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan
atau melalui media masa melalui tahap identifikasi,
penetapan grading risiko, analisis hingga tindak
lanjutnya
Grading risiko komplain dan standar waktu tanggap
komplain :
Grading merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan
dengan polisi, pengadilan, kematian, megnancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dll
Grading kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian imaterial,
dll
Grading hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun imaterial.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Dimensi mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator Jumlah complain
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan X
pengukuran 100%
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Jumlah complain
Standar > 75%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung KSP Pemasaran
jawab pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas