INDIKATOR MUTU

DI RSIA MUKTI HUSADA

1. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

a. Instalasi Gawat Darurat
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan dokter jaga IGD
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dasar pemikiran

1. Tepat waktu
2. Efektifitas
Dimensi Mutu 3. Keselamatan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter
Definisi
Operasional

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu ≤ 5 menit
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
Denominator
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
(penyebut) Tersebut
Target
100%
Pencapaian
Kriteria:
semua pasien gawat, pasien darurat, dan pasien gawat-darurat
- Inklusi
- Eksklusi situasi bencana / musibah massal

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu ≤ 5 menit x 100%
Formula
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut

Sumber data IGD

Frekuensi
Harian
pengumpulan
Data
Periode
Bulanan
pelaporan data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
1. Populasi
2. Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
𝑁
Sampel Besar Sampel: n=
1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Pengambilan Form rekam medis IGD
Data
Penanggung
Kepala Unit IGD
Jawab

b. Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan asesmen awal medis 24 jam pada pasien rawat inap
Pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat inap setiap harinya harus
dilaksanakan secara tepat dan sesuai waktu yang ditentukan, untuk
Dasar pemikiran mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam
memberikan asuhan medis kepada pasien.

1. Integrasi
Dimensi Mutu 2. Keselamatan
3. Efektifitas
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis dalam
Tujuan
melakukan pengkajian /assesmen awal pada pasien rawat inap
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap adalah
identifikasi data medis pasien dengan rentang waktu 24 jam sejak pasien
Definisi Operasional dirawat inap

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diisi lengkap pada
(pembilang) dokumen pasien yang dirawat inap ≤ 24 jam
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
(penyebut)
100%
Target Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi semua berkas rekam medis pasien rawat inap ≤ 24 jam

Tidak ada
- Eksklusi
Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diisi lengkap pada
Formula dokumen pasien yang dirawat inap ≤ 24 jam x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber data
Rekam medik pasien rawat inap
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Data Retrospektif
ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Sampel Besar Sampel: 𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form rekam medis rawat inap
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Inap

c. Rawat Jalan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
Kepmenkes nomor 129 tahun 2008 tentang Standar pelayanan minimal
Rumah sakit
Dasar pemikiran

1. keselamatan
Dimensi Mutu 2. Efektifitas

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

Tujuan rekam medis
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
Definisi
Operasional

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang lengkap pengisiannya ≤ 24 jam setelah
(pembilang) selesai pelayanan
Denominator
Jumlah semua dokumen rekam medis pasien rawat jalan
(penyebut)
Target
Pencapaian 100%

Kriteria:
- Inklusi semua dokumen rekam medis rawat jalan

- Eksklusi Tidak ada

Jumlah dokumen rekam medis yang lengkap pengisiannya ≤ 24 jam setelah
Formula selesai pelayanan x 100%
Jumlah semua dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Sumber data Rekam medis rawat jalan

Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Sampel Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Rekam medis Rawat Jalan
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Unit Rawat Jalan
Jawab

d. Kamar Operasi
Judul Indikator Angka kepatuhan time out dalam prosedur pembedahan
Dasar pemikiran Time out menunjang keselamatan pasien

1. Keselamatan
Dimensi Mutu 2. Berorientasi kepada pasien

Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah insisi.
 Kepatuhan tim bedah dalam melaksanakan semua persyaratan time out,
meliputi :
a. Dilakukan dikamar operasi sebelum insisi dilakukan
b. Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk
Definisi c. Diikuti oleh seluruh tim bedah
Operasional d. Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan
e. didokumentasikan dalam bentuk cek list

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out sesuai ketentuan
(pembilang) dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan dalam 1 bulan
(penyebut)
Target
100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang dilakukan pembedahan
- Eksklusi Tidak ada

Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out sesuai

Formula ketentuan dalam 1 bulan x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan dalam 1 bulan
Sumber data rekam medis
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
 ƒ Populasi

Sampel ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel: 𝑁
n= 1+𝑁𝑒2
Rencana Analisis ƒ Run chart
Data ƒ Control chart
Instrumen
Lembar time out
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Unit Kamar Operasi
Jawab

e. Farmasi
Judul Indikator Waktu Tunggu Obat
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Kepmenkes RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
pelayanan minimal Rumah Sakit
Dasar pemikiran 3. Permenkes No. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Rumah Sakit

1. Efisiensi
2. Tepat waktu
Dimensi Mutu 3. Efektifitas

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
Definisi
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Operasional
≤60 menit
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator seluruh pelayanan resep pasien obat racikan dengan waktu tunggu
(pembilang) ≤60 menit
Denominator
seluruh pelayanan resep pasien obat racikan
(penyebut)
Target
60%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi semua resep obat
- Eksklusi Tidak ada
seluruh pelayanan resep pasien obat racikan dengan waktu tunggu
Formula ≤60 menit x 100%
seluruh pelayanan resep pasien obat racikan
Sumber data Survei
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form waktu tunggu obat
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Unit Farmasi
Jawab

f. Labolatorium
Judul Indikator Ketepatan waktu hasil laboratorium darah lengkap (≤ 60 menit)
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
1. Efisiensi
2. keselamatan
Dimensi Mutu 3. Efektifitas
4. Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil laboratorium darah lengkap selesai dalam 60 menit sejak
Operasional pendaftaran pasien
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah hasil darah lengkap yang tepat waktu
(pembilang)
Denominator
Jumlah hasil darah lengkap rutin pada waktu yang sama
(penyebut)
Target
> 95%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi seluruh hasil laboratorium darah lengkap
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah hasil darah lengkap yang tepat waktu x 100%
Formula
Jumlah hasil darah lengkap rutin pada waktu yang sama
Sumber data data laboratorium
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2
Rencana Analisis ƒ Run chart
Data ƒ Control chart
Instrumen
Form ketepatan waktu hasil laboratorium Darah Lengkap
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Unit Laboratorium
Jawab

2. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
Tujuan
pasien dengan memberikan identitas pada pasien
1. Pemasangan Gelang Identitas Pasien adalah proses
pengidentifikasian pasien dengan cara memasangkan gelang
identitas pasien yang berisikan nama sesuai KTP, tanggal lahir, dan No
Rekam Medis Pasien
Definisi Operasional
2. Pasien yang harus dipasangkan gelang identitas pasien adalah pasien
baru yang datang ke Rawat Jalan dan berencana akan MRS, Pasien baru
yang datang ke IGD, Pasien baru yang datang ke
Kamar Bersalin
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah Pasien yang dipasangkan gelang identitas pasien
(pembilang)
Denominator Jumlah total pasien yang harus dipasangkan gelang identitas
(penyebut) Pasien
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
Seluruh pasien baru yang datang ke Rawat Jalan dan berencana
- Inklusi akan MRS, Pasien baru yang datang ke IGD, Pasien baru yang datang ke
Kamar Bersalin
- Eksklusi Tidak ada
 Jumlah Pasien yang dipasangkan gelang identitas pasien x 100%
Formula
Jumlah total pasien yang harus dipasangkan gelang identitas pasien
Sumber data Tabel Pencatatan Harian
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

𝑁
Besar Sampel: n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Pencatatan Harian Pemasangan Gelang Identitas Pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit IGD, Rawat Jalan, Kamar Bersalin

Judul Indikator Kepatuhan Proses Verifikasi Instruksi

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjamin keselamatan pasien
dengan prosedur komunikasi efektif lisan via telepon yang dikonfirmasi
Tujuan
dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam
Proses Verifikasi Instruksi adalah proses validasi pemberian instruksi
antar PPA setelah instruksi diberikan berupa dokumentasi dalam bentuk
Definisi Operasional SOAP dan ditandatangani oleh penerima dan pemberi instruksi dalam
kurun waktu 1 x 24 jam

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah Komunikasi Lisan via telepon yang dikonfirmasi dan
(pembilang) ditanda tangani oleh PPA dalam waktu 1 x 24 jam
Denominator Jumlah Semua Komunikasi Lisan via telepon dalam waktu 1 x 24
(penyebut) Jam
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua Komunikasi Lisan via telepon dalam waktu 1 x 24 jam
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah Komunikasi Lisan via telepon yang dikonfirmasi dan ditanda
tangani oleh PPA dalam waktu 1 x 24 jam x 100%
Formula
Jumlah Semua Komunikasi Lisan via telepon dalam waktu 1 x 24 jam

Sumber data Rekam Medis Pasien

Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

𝑁
Besar Sampel: n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Rekam Medis
Pengambilan Data
Kepala Unit Rawat Inap Intensif, Rawat Inap Non Intensif, Kamar
Penanggung Jawab
Bersalin

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Managemen Obat High Alert (Pelabelan)

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
2. Permenkes No 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelabelan obat High Alert
1. Obat High Alert adalah Obat yang sering menyebabkan kesalahan
(Sentinel Event), Obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan seperti obat yang
Definisi Operasional terlihat mirip atau obat yang kedengarannya mirip (Look Alike Sound
Alike / LASA)
2. Pelabelan adalah pemberian identitas High Alert pada suatu
sediaan
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah Obat High Alert yang diberi label High Alert
(pembilang)
Denominator
Jumlah Semua Obat High Alert di Rumah Sakit
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Jumlah Semua Obat High Alert di Rumah Sakit
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah Obat High Alert yang diberi label High Alert x 100%
Formula
Jumlah Semua Obat High Alert di Rumah Sakit

Sumber data Hasil survei

Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Concurrent
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel: 𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Kepatuhan Label Obat High Alert
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang

Judul Indikator
Akan Dilakukan Tindakan Operasi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Operator Bedah terhadap
Tujuan
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site Marking adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
Definisi Operasional
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah Pasien Operasi yang dinyatakan ada site marking lengkap
(pembilang)
Denominator
Jumlah pasien operasi dalam 1 x 24 jam
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien operasi dalam 1 x 24 jam
- Eksklusi Seluruh pasien operasi organ tunggal (Sectio Caesarea)
Jumlah Pasien Operasi yang dinyatakan ada site marking lengkap x 100%
Formula
Jumlah pasien operasi dalam 1 x 24 jam

Sumber data Rekam Medis

Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Concurrent
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Site Marking
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Operasi

Judul Indikator Angka Kejadian Phlebitis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan
dengan meminimalisir resiko plebitis
Angka Kejadian Plebitis adalah jumlah pasien di Ruang Rawat Inap yang
Definisi Operasional mengalami Plebitis setelah dipasang infus

Tipe Indikator Outcome

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah pasien di rawat inap yang mengalami plebitis setelah
(pembilang) pemasangan infus
Denominator
Jumlah semua pasien rawat inap yang terpasang infus
(penyebut)
Target Pencapaian < 0,1%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang terpasang infus
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah pasien di rawat inap yang mengalami plebitis setelah pemasangan
Formula infus x 100%
Jumlah semua pasien rawat inap yang terpasang infus

Sumber data Format Surveilance Plebitis

Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Trigger Sampling

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2
Rencana Analisis ƒ Run chart
Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Kejadian phlebitis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Jatuh

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan
dengan meminimalisir resiko jatuh
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara tiba- tiba
berpindah posisi dari tempat yang seharusnya (Bed, Kursi roda, Closet)
Definisi Operasional ke lantai

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah pasien jatuh
(pembilang)
Denominator
Jumlah total pasien yang beresiko jatuh
(penyebut)
Target Pencapaian 0%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah pasien jatuh x 100%
Formula
Jumlah total pasien yang beresiko jatuh
Sumber data Tabel Pencatatan Harian Pencegahan Resiko Jatuh
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
Data
Periode analisa Triwulan
Metode
Concurrent
Pengumpulan Data
ƒ Populasi
Sampel
ƒ Sampel : Metode : Trigger Sampling
 Besar Sampel: 𝑁
n= 1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Kejadian Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit IGD, Kepala Unit Rawat Inap, Kepala Unit Rawat Jalan

b. Pelayanan Klinis Prioritas Untuk Perbaikan

Angka Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis, Eklampsia
Judul Indikator
dan Perdarahan
Surat Edaran Kementrian Kesehatan Nomor HK.02.02/D.III/548/2020
Dasar pemikiran tentang Peningkatan Peran Rumah Sakit dalam Percepatan
Penurunan AKI dan AKB
Dimensi Mutu Keselamatan
Menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
Tujuan
persalinan
Definisi 1. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
Operasional eklampsia, dan sepsis.
2. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
3. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia berat yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan
kesadaran. Tanda pre eklampsia berat, yaitu :
a. TDS ≥ 160 mmHg dan TDD ≥ 110 mmHg
b. Proteinuria ≥ 5 g/24 jam atau +3 pada pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
4. Sepsis adalah adanya bukti atau kecurigaan kuat adanya infeksi, yang
disertai tanda-tanda Sistemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang
tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Tanda SIRS
meliputi:
a. Suhu badan meningkat ≥ 38°C atau ≤ 36°C
b. Nadi ≥90 kali/menit
c. Respirasi ≥20 kali/menit atau PCO2 arteri <32 mmHg
d. Leukosit ≥ 12.000/mm³ atau ≤ 4000/ mm³ atau sel leukosit
muda > 10%
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator Jumlah kematian persalinan ibu karena sepsis, eklampsia dan perdarahan per
(pembilang) bulan
Denominator Jumlah persalinan ibu dengan sepsis, eklampsia dan perdarahan pada bulan
(penyebut) tersebut
Target Pencapaian 0,5%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh persalinan dengan perdarahan, eklampsia, dan sepsis
- Eksklusi Tidak ada
 Jumlah kematian persalinan ibu karena sepsis, eklampsia dan perdarahan
per bulan x 100%
Formula
Jumlah persalinan ibu dengan sepsis, eklampsia dan perdarahan
pada bulan tersebut

Sumber data Rekam Medis

Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel: 𝑁
n=
1+𝑁𝑒2

Rencana Analisis ƒ Run chart

Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Angka Kematian Ibu
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Unit Kamar Bersalin
Jawab

c. Tujuan Strategis RS
Judul Indikator Kelengkapan assesment awal medis pasien Ibu dan anak dalam waktu 24 jam
1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009
Dasar
pemikiran 2. Permenkes no 17 tahun 2011

1. Keselamatan
2. Tepat waktu
Dimensi Mutu 3. orientasi pasien

Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis ibu dan anak secara
Tujuan
lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat
Semua pasien baru rawat inap yang dilakukan assessment awal medis secara
lengkap 24 jam pertama sejak pasien ibu dan anak masuk ruang perawatan
Definisi
Operasional

Tipe Indikator Proses

Ukuran
Prosentase
Indikator
Numerator jumlah pasien baru ibu dan anak rawat inap yang dilakukan assessment awal
(pembilang) medis secara lengkap dalam 24 jam pertama secara lengkap
Denominator
jumlah lembar assesment awal yang diperiksa
(penyebut)
Target
95%
Pencapaian
Kriteria:
Seluruh lembar assesment awal medis
- Inklusi

1. Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam

- Eksklusi 2. Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam

Numenator x 100%
Formula
Denuminator

Sumber data Rekam Medis

Frekuensi
pengumpulan Harian
data
Periode
Bulanan
pelaporan data
Periode
Triwulan
analisa
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Sampel Besar Sampel:

Rencana ƒ Run chart

Analisis Data ƒ Control chart
Instrumen
Pengambilan Form pengumpulan data Assesment awal keperawatan
Data
Penanggung
Kepala Unit Rawat Inap, kepala unit IGD
Jawab

d. Perbaikan Sistem
Judul Indikator Kelengkapan Hand Over
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Dasar pemikiran
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Mengakurasi, mereliabilisasi komunikasi tentang tugas perpindahan
Tujuan informasi yang relevan yang digunakan untuk kesinambungan dalam
keselamatan dan keefektifan dalam bekerja
1. Hand Over adalah proses pengalihan wewenang dan tanggung
jawab utama dari satu unit ke unit yang lain untuk memberikan
perawatan klinis kepada pasien dari satu PPA ke PPA yang lain
2. Antar unit yang dimaksud meliputi :
a. IGD ke Rawat Inap
b. IGD ke OK
Definisi
c. OK ke rawat inap
Operasional
d. Rawat Jalan ke rawat inap

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah Form Hand Over antar unit yang terisi lengkap
(pembilang)
Denominator
Jumlah seluruh Form Hand Over
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua form hand over pasien
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah Form Hand Over antar unit yang terisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah seluruh Form Hand Over
Sumber data Rekam Medis
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2
Rencana Analisis ƒ Run chart
Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Hand Over Pasien
Pengambilan Data
Penanggung Kepala Unit Rawat Inap, Kepala Unit Rawat Jalan, Kepala Unit
Jawab IGD, Kepala Unit OK

e. Manajemen Risiko
Judul Indikator Angka Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang
Dasar pemikiran Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan

Menggambarkan kepatuhan petugas dalam menjalan SOP handling spuit
Tujuan
Kejadian tertusuk jarum suntik adalah kejadian terpaparnya cairan tubuh
orang lain / pasien pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama
Definisi Operasional melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam
termasuk lancet, scalpel

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Prosentase
Numerator
Jumlah Karyawan yang tertusuk jarum suntik dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah Seluruh Karyawan yang berisko tertusuk jarum suntik
(penyebut) dalam satu bulan
Target Pencapaian 0%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh karyawan yang tertusuk jarum suntik
- Eksklusi Seluruh karyawan yang tidak beresiko tertusuk jarum suntik
Jumlah Karyawan yang tertusuk jarum suntik dalam satu bulan x
100%
Formula Jumlah Seluruh Karyawan yang berisko tertusuk jarum suntik dalam
satu bulan

Sumber data Rekam Medis

Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan
Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi

ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar Sampel:
𝑁
n= 1+𝑁𝑒2
Rencana Analisis ƒ Run chart
Data ƒ Control chart
Instrumen
Form Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Tim K3RS

DIREKTUR
RSIA MUKTI HUSADA

dr. Abdul Mukti, Sp.OG