PMKP 5 Ep 5 Profil Indikator Mutu Area Klinis

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
I. Indikator Area Klinis (IAK)

1. Asesmen pasien
Judul Indikator Kelengkapan assessment awal medis pasien baru rawat inap dalam 24
jam pertama.
Defeniis Semua pasien baru rawat inap yang dilakukan assessment awal medis
Operasional secara lengkap dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang
perawatan. Dikatakan lengkap apabila terisi seluruh komponen :
demografi, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis kerja, penatalaksanaan dan terdapat keterangan waktu dan
tanda tangan serta nama jelas dokter pengisi assessment.
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis secara
lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan keselamatan
Dasar pemikiran
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yag dilakukan asessment awal dalam 24
jam pertama secara lengkap.
Denominator Semua pasien baru rawat inap dalam periode yang sama
Jumlah pasien baru rawat inap yag dilakukan asessment awal dalam 24 jam pertama secara lengkap
Formula 𝑥 100%
Semua pasien baru rawat inap dalam periode yang sama
pengukuran
Metodologi Retrospektif
pengumpulan
data
Cakupan data Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Frekunsi 2 minggu
pengumpulan
data
Frekuensi analisa 6 minggu
data
Metodologi Run chart
analisa data
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala ruangan
jawab pengumpul
data
Publikasi data
Judul Indikator Kelengkapan assessment awal medis pasien baru rawat inap
dalam 24 jam pertama.
Dimensi £ Kelayakan P Ketepatan Waktu £ Manfaat £ Lainnya
£ Ketersediaan P Keselamatan £ Efektifitas
£ Kesinambungan £ Kehormatan Harga Diri £ Efisiensi

Tipe indikator √ Struktur √ Proses £ Outcome
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis
secara lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat
Alasan pemilihan Untuk mempermudah dalam penegakkan diagnosis sehingga
dapat mengurangi angka lama rawat inap.
Kepustakaan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Definisi operasional Semua pasien baru rawat inap yang dilakukan assessment awal
medis secara lengkap dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk ruang perawatan. Dikatakan lengkap apabila terisi
seluruh komponen : demografi, anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, penatalaksanaan dan
terdapat keterangan waktu dan tanda tangan serta nama jelas
dokter pengisi assessment.
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien baru masuk rawat inap

b. Eksklusi Pasien yang ditransfer dari unit lain di rs
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yag dilakukan asessment awal
dalam 24 jam pertama secara lengkap.
Denominator Semua pasien baru rawat inap dalam periode yang sama
Cara Perhitungan Numerator / Denominator X 100%
Metodologi Retrospective
pengumpulan data
Target sampel 128 sampel rekam medis per bulan
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Periode analisis 3 bulan
Area monitoring Ruang perawatan
Nilai standar 100 %
Analisis Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart
Pengumpul data Perawat ruangan
Penanggung jawab Kepala ruangan
Form pengumpulan Terlampir
data
KOMITE PMKP RS MEDIKA DRAMAGA
Form Pemantauan IAK 1. Assemen Pasien
Kelengkapan Assessment Awal Medis Pasien Baru Rawat Inap Dalam 24 Jam Pertama
Bulan - Tahun : ………………………. Ruang Perawatan : …….…………………

Pengisian
Tgl & Jam Kelengkapan
Tgl & Jam Assemen
Nama No. pengisian Asesmen Pera
No DPJP masuk Awal Medis Ket
pasien RM Asesmen Awal Medis wat
Ranap 1 x 24 jam
Awal Medis
Ya Tidak Ya Tidak
a) Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat <5 menit
Judul Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat <5 menit
Indikator
Defeniis Pemeriksaan dokter di IGD untuk pasien gawat darurat sejak pasien dating
Operasion di triase, sampai mendapat pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit
al
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Dimensi Efektifitas dan keselamatan
Mutu
Dasar UU 44/2009 pasal 29
pemikiran
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter ≤ 5 menit
Denominat Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
or
Formula Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter ≤ 5 menit
𝑥 100%
pengukura Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
n
Metodologi Retrospektif
pengumpul
an data
Cakupan
data
Frekunsi 1 bulan
pengumpul
an data
Frekuensi 3 bulan
analisa
data
Metodologi
analisa
data
Sumber Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara manual
data
melalui sensus harian
Penanggu Kepala Unit Gawat Darurat
ng jawab
pengumpul
data
Publikasi
data
PROFIL INDIKAT
OR MUTU
RUMAH SAKIT SULTAN IMANUDDIN
UNIT : IGD
Judul Indikator Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat
≤ 5 menit
DimensiMutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Intervensi respon time dokter IGD harus dilakukan de
ngan tepat ≤ 5 menit
untuk mencegah keterlambatan penanganan pasien
resusitasi
Definisi Operasional Pemeriksaan dokter di IGD untuk pasien
gawat darurat sejak pasien datang di triase
sampai mendapat pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit
Frekuensi Pengumpul 1 (satu) bulan

an Data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter ≤ 5
menit
Denumerator Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Formula Jumlah pasien gawat darurat yang di respo
n dokter ≤5 menit
----------------------------------------------------------------------
------------------ x100%
Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Sumber Data (ink Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara
lusi dan eksklusi) manual melalui sensus harian
Standar ≥ 90 %
Area IGD
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD, Kasi Rawat Jalan ,Karu. IGD
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.

Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel

Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Analisis Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time

Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
a) Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
v
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
(menit)
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistic
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan

Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
b) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
V
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada V
pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome ProsesOutcome v
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
-Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Dasar pemikiran

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
v
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian

Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis

Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian

Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan
Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging

Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax.
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Kriteria Identitas pasien
Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/ jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Maksimum 3 jam
Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam satu bulan
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan
3 jam menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100%
Target Pengukuran 100%
Indikator
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Ukuran Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sampel (n)
Tempat pengambilan data Instalasi Radiologi
Metodologi Pengumpulan Concurrent
Data
Pengumpul data Staf instalasi Radiologi
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil
thorax foto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
Data disebarluaskan pada Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
staf instalasi Radiologi
Indikator √ Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

Dimensi  Kelayakan  Ketepatan Waktu  Manfaat  Lainnya
 Ketersediaan Keselamatan  Efektifitas
 Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tipe indicator □ Struktur √ Proses √ Outcome
Tujuan Mengetahui kecepatan pemeriksaan rontgen thorax dan mempercepat
penegakkan diagnosis
Alasan pemilihan Pemeriksaan foto thoraks diperlukan untuk penegakan diagnosis
khususnya dalam hal penyakit paru dan jantung sehingga dibutuhkan
kecepatan dalam pembacaan hasil foto rontgen
Kepustakaan Kepmenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang SPM RS
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang waktu mulai
pasien difoto (rontgen) sampai dengan penyerahan hasil yang sudah
dieskpertisi dengan watu ≤ 3 jam
Kriteria : Pelayanan foto thoraks yang dilakukan di instalasi radiologi RS Medika
a. Inklusi Dramaga dari mulai pukul 08.00 – 18.00
b. Eksklusi Pelayanan foto thoraks yang dilakukan di luar instalasi radiologi RS
Medika Dramaga
Numerator Jumlah hasil pelayanan foto thoraks dengan waktu tunggu ≤ 3 jam dalam
1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam periode yang sama
Cara Perhitungan Numerator / Denominator
Sumber data Survei Catatan data
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Target sampel 20% dari total populasi dalam sebulan
data
Area monitoring Radiologi
Nilai standar 100 %
Pengumpul data Unit Radiologi (Radiografer)
Penanggung jawab Kepala Unit Radiologi
data
Form Pemantauan IAK 3. Pelayanan Radiologi

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thoraks
Bulan – Tahun : …………………………

No Nama No. Unit/ Tgl Waktu Waktu hasil Waktu Tunggu Petuga
. Pasie RM Ruang Peme pasien foto Hasil Pelayanan s
n riksaa difoto dikirimkan Radiolo
n (Jam:menit ke < 45 ≥ 45 gi
) komputer Menit Menit
nurse
station
(Jam:menit
)
Tanggal ………………….. 2017
Pengumpul Data Verifikator
(…………………………..)
(…………………………..)
Untuk indikator mutu klinis layanan radiologi dan pencitraan diagnostik RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:
Judul Waktu tunggu pemeriksaan cito thoraks dari IGD
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan radiologi khususnya
untuk pasien dari IGD
Definisi Waktu tunggu pasien untuk pemeriksaan thoraks cito
Operasional sejak mendaftar di instalasi radiologi sampai
ekspertise oleh radiolog kurang dari 60 menit (<60)
Rentang waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
cito thoraks pasien IGD mulai dari mendaftar sampai
dengan radiograf telah dilakukan ekspertise dokter
spesialis radiologi, dengan standar waktu kurang dari 1
jam
Latar Belakang Untuk pemeriksaan radiologi cito masih menjadi
masalah
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito thorax dari IGD dengan
waktu tunggu <30 menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode yang
sama
Formula Jumlah pemeriksaan cito thorak dari IGD dengan
waktu tunggu <30 menit : Jumlah total cito thorak dari
IGD dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito thorak dari IGD
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito thorak selain dari IGD
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi
Unit
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Radiologi
4. Prosedur Bedah
Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran

2. Efektifitas
 √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
v v
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif

(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang

dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

- Eksklusi
Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator . X 100%

(menit)
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif

sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Analisis Data waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan

Pengambilan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :
No Nomor RM Waktu Jadwal Waktu Pelaksanaan Keterangan

Operasi Berubah/tidak
1
2
3 Dst
JUMLAH
.
Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi
Bulan :
No Tanggal Jumlah jadwal operasi Jumlah pasien Keterangan
yang berubah Operasi elektif
1 1
2 2
3 dst
Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1
2
3
dst
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

kepatuhan penggunaan formularium
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016

2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan
Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
v
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/

(penyebut)
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
-Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%

Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi

pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample

disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan

antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016

2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan RS.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.
Jenis Indikator
v
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/

(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
Semua resep yang dilayani di RS
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%

Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample

disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
6. Kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera (KNC)

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh perawat

Tujuan Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris
cedera sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama
Definisi Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera.
Operasional Kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah
dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah
dokumentasi ) oleh perawat di ruang rawat inap
Latar Belakang Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat,
salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah
dokumentasi. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi
sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke
ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
Kesalahan pemberian obat mengakibatkan perburukan kondisi
pasien. Jauhnya apotek rawat inap dengan pasien bangsal
menyulitkan staf farmasi mengontrol terjadinya kejadian nyaris
cedera
Numerator Jumlah kejadian nyatis cedera pemberian obat oleh perawat
dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dalam periode yang sama
Formula Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat : Jumlah total
pasien periode yang sama x 100%= ___%
Target 20 % (sesuai DEPKES)
Kriteria Inklusi Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh
perawat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Rekapitulasi Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Unit
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kasi Mutu Keperawatan
IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denumerator
(Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1
bulan
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Survei
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi
Metodologi Pengumpulan Data concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi Farmasi
7. Penggunaan Anastesi dan Sedasi
Angka Kejadian Komplikasi Anastesi spinal.
Judul Indikator Angka Kejadian Komplikasi Anastesi Spinal
Dimensi  Kelayakan  Ketepatan Waktu  Manfaat  Lainnya
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
 Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tipe indicator □ Struktur □Proses √ Outcome
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien
dengan pengaruh anestesi spinal
Alasan pemilihan Pasien yang dilakukan pemberian anastesi spinal termasuk pada
kelompok pasien yang berisiko tinggi
Definisi operasional Kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi
antara lain gagal nafas dan atau gagal jantung
Kriteria : Semua pasien operasi yang diberikan anestesi spinal
a. Inklusi
b. Eksklusi Semua pasien operasi yang diberikan anestesi di luar anestesi spinal
(lokal, general)
Numerator Jumlah pasien operasi yang mengalami komplikasi anestesi spinal
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dilakukan anestesi spinal dalam periode yang
sama
Sumber data Rekam medis; Laporan insiden keselamatan pasien
pengumpulan data
Target sampel 64 sampel / bulan
data

Area monitoring Ruang instalasi bedah sentral (IBS)
Nilai standar ≤6%
Pengumpul data Perawat ruang IBS
Penanggung jawab Kepala ruang IBS
data
Form Pemantauan IAK 7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Komplikasi Anestesi Spinal Di Ruang OK
Bulan – Tahun : ………………..

No Tgl Nama No. Dokter Tindaka Komplikasi Efek Samping Perawat
Opera Pasien Rm Anestes n Anestesi Spinal Anestesi Spinal Anestes
si i Operasi (Gagal nafas/ (Mual / muntah / i /OK
gagal jantung / hipotens/ tidak ada)
Tidak ada)
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
8. Penggunaan darah dan produk darah

kejadian reaksi transfuse
Judul Kejadian reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh
dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre
anastesi oleh dokter ahli anastesix 100%
Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%
Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi rawat inap
9. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien

Kelengkapan Inform Consent setelah mendapat informasi yang jelas
IAK. 9. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Resume Medis Pasien

Judul Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat

Inap
Dimensi  Kelayakan Ketepatan Waktu  Manfaat  Lainnya
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tipe indicator √ Struktur √ Proses □ Outcome

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi resume medis
Alasan pemilihan Kelengkapan data resume medis pasien sangat penting karena
dalam menunjang perawatan pasien secara berkesinambungan
Definisi operasional Resume medis dikatakan lengkap apabila memenuhi komponen
demografi pasien, diagnosis/keluhan utama saat masuk,
ringkasan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang,
diagnosis akhir, penatalaksanaan dan tindak lanjut, serta nama
dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan. Resume
Medis harus sudah terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
Kriteria : Semua resume medis pasien pulang perawatan.
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah resume medis yang diisi lengkap sesaat sebelum pasien
pulang yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
pengumpulan data
Target sampel 128 sampel per bulan
data
Area monitoring Unit ruang perawatan / rekam medic
Nilai standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruagan
data

Form Pemantauan IAK 9. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Resume Medis Pasien
Angka Kelengkapan Pengisian Resume Medis 1 x 24 jam Setelah Selesai
Perawatan
Bulan- Tahun : ………………………….. Ruang Perawatan : ……………………
Pengisian
Tgl & Jam Tgl & Jam Kelengkapa
Nama Resume Per
No. Pasien pengisian n Resume
No pasie DPJP Medis 1 x Ket awa
RM dinyataka Resume Medis
n 24 jam t
n pulang Medis
Ya Tidak Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..) (…………………………..)
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Angka kejadian phlebitis
Indikator  Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan
pasien
Judul Indikator Angka kejadian phlebitis
Tipe indikator □ Struktur √ Proses √ Outcome
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Alasan pemilihan Phlebitis merupakan salah satu komponen kejadian infeksi
yang didapat di RS dengan risiko terjadi cukup besar
mengingat hampir semua pasien perawatan dilakukan
pemasangan infuse
Kepustakaan Kepmenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang SPM
Definisi operasional Terjadi infeksi pada luka tusukan infus yang dipasang di ruang
rawat inap dalam periode waktu > 2x24 jam sejak terpasang
infus
Kriteria : Semua pasien ruang rawat inap yang terpasang infus
a. Inklusi
b. Eksklusi Pasien ruang rawat inap yang tidak terpasang infus
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena phlebitis dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang infuse dalam
periode yang sama
Sumber data Laporan Survailance PPI;
pengumpulan data
Target sampel -
data
Nilai standar < 20 ‰
Penanggung jawab Kepala ruangan; Tim PPI
data
Form Pemantauan IAK. 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, Surveilans dan
Pelaporan
Angka Kejadian Phlebitis
Bulan - Tahun : ……………………. Ruang Perawatan :

…………………………
Lamanya Phlebitis Perawa

Nama
No No. RM Terpasang Infus Ket t
Pasien
(Hari) Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..) (…………………………..)
II. Indikator Area Manajemen (IAM)

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 Ketersediaan obat emergency di ruang UGD
Persentase Terealisasinya Pengadaan obat esensial di ruang

Judul Instalasi Farmasi
Dimensi Mutu Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat esensial di Instalasi Farmasi
Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014

Dasar pemikiran/ literatur tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Definisi operasional Jumlah jenis obat esensial di Instalasi Farmasi yang terealisasi
Inklusi : Seluruh obat esensial di Instalasi Farmasi
Kriteria Eksklusi : –
Tipe Indikator Struktur
Numerator Jumlah obat esensial yang terealisasi di Instalasi Farmasi
Jumlah jenis obat esensial yang seharusnya tersedia dalam

Denumerator sebulan
Jumlah jenis obat esensial di Instalasi Farmasi yang terealisasi/

Jumlah jenis obat esensial di Instalasi Farmasi yang seharusnya
Cara Pengukuran tersedia dalam sebulan x 100%
Target Pengukuran
Indikator 100%
Sumber data Catatan data
Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi
Metodologi Pengumpulan
Data Retrospektif
Pengumpul data Staf instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan
data Bulanan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data angka realisasi pengadaan obat esensial
di Instalasi per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
Rencana analisis : penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
staf : Instalasi Farmasi
STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
JUDUL Kejadian kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi
BRSU Tabanan
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIO kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
NAL yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan
DAN sebagai acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia
IMPLIKASI yang tercantum dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial
Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran
pelayanan pasien sehingga proses penyembuhan penyakit dapat
diupayakan secara optimal.
FORMULA Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial
NUMERATO -
R
DENOMINA -
TOR
TARGET 0 kejadian
KRITERIA Seluruh obat esesnsial yang tercantum dalam Formularium BRSU
INKLUSI Tabanan
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATAT Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
AN
REKAPITUL  Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
ASI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
DAN
PELAPORA
N
AREA Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
PIC Kepala Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
FORMAT TGL NO NAMA OBAT YG TDK DOKTE UNIT KET
PENCATAT TERSEDIA R YG YAN
AN ORDER
VALIDASI
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

 Ketepatan waktu laporan indicator mutu
3. Manajemen risiko
 Angka pelaporan insiden ≤ 2x 24 jam
4. Manajemen penggunaan sumber day
 Bed Occupancy Rate ruang perawatan.
Indikator □ Area klinis √ Area manajerial □ Sasaran keselamatan

pasien
Judul Indikator Pemanfaatan tempat tidur di ruang perawatan ranap (BOR).
Dimensi  Kelayakan  Ketepatan Waktu  Manfaat  Lainnya
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
 Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tipe indikator √ Struktur √ Proses □ Outcome
Tujuan Mengetahui efektivitas dan efisiensi penggunaan tempat tidur
pasien.
Alasan pemilihan Presentasi BOR yang tinggi mengindentifikasikan tingkat
kepuasaan konsumen terhadap pelayanan yang di berikan.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes
RI, 2005).
Kepustakaan Permenkes No. 1171 Tahun 2011, Juknis Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS) 2011 Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Definisi operasional Presentase pemakaian tempat tidur/ BOR RS adalah
presentase pemakaian tempat tidur setiap bulannya pada
satuan waktu tertentu.
Kriteria : Angka Pemakaian tempat tidur ruang rawat inap.
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah hari perawatan rumah sakit selama periode tertentu
Denominator Jumlah tempat tidur RS X Jumlah hari dalam periode yang
sama
Sumber data Laporan BOR
pengumpulan data
Target sampel -
data
Area monitoring Ruang rekam medis
Nilai standar 60% - 85 %
Pengumpul data Petugas RM
Penanggung jawab Kepala Unit RM
data
Form Pemantauan IAM 4. : Manajemen Sumber Daya

Pemanfaatan Tempat Tidur Di Ruang Perawatan Ranap (BOR)
Bulan : ………………………..
No. Tgl Unit Kapasitas Presentasi BOR Ket
(Data Tempat
Diambil) Tidur
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

 Angka kepuasan pasien rawat inap.
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS.Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
v
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM

(penyebut)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM

________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS

pengumpulan data 3 BulanSetiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat

Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS

Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden

Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
Form Pemantauan IAM. 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
Bulan – Tahun : ………………………. Ruang Perawatan : ……………………..
No Tgl Nama No. Nilai Puas/ Keterangan Perawat

. (Data Pasien Rm indeks Tidak
Diambil kepuasan Puas
) ≥ 90%
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
STANDAR PMKP 3. Manajemen 5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah
sakit
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap
OPERASIO pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen -
NAL elemen tingkat kepuasan pelanggaan yang ditetapkan. Pelanggaan yang
dimaksud adalah pasien rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari,
atau keluarga pasien (apabila pasien anak atau pasien buta huruf) yang
telah direncanakan pulang dari perawatan oleh DPJP
ALASAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu
DAN pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan
IMPLIKASI
FORMULA Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
NUMERATO Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan

R
DENOMINA Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
TOR
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATAT Setiap bulan oleh staf customer service
AN
REKAPITUL  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
ASI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
DAN
PELAPORA
N
AREA Unit Customer BRSU Tabanan
PIC Ka Unit Customer BRSU Tabanan
FORMAT UNIT JENIS PENCAPAIAN ASPEK KET
PENCATAT PELAYANAN INDEKS KEPUASA
AN KEPUASAN N YANG
MASIH
DIBAWAH
INDEKS 3
VALIDASI
6. Harapan dan kepuasan staf

 Tingkat kepuasan karyawan.
Indikator □ Area klinis √ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien
Judul Indikator Tingkat kepuasan karyawan
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
 Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tujuan Tergambarnya keberhasilan manajemen dalam menciptakan
lingkungan kerja yang kondusif, gaya kepemimpinan serta
kesejahteraan perawat yang bermuara pada motivasi dan kinerja
perawat.
Alasan pemilihan Tingkat kepuasan karywaan penting untuk diketahui sebagai salah
satu cara mengevaluasi manajemen rumah sakit terhadap
karyawannya dan sangat mempengaruhi terhadap motivasi dan
kinerja karyawan
Definisi Operasional Pernyataan kepuasan karwayan meliputi lingkungan kerja, gaya
kepemimpinan, motivasi kerja, kesejahteraan dalam
melaksaanakan tugasnya sehari-hari bagi karyawan yang telah
bekerja selama minimal 6 bulan
Kriteria :
a. Inklusi Karwayan yang telah bekerja minimal 6 bulan
b. Eksklusi Karyawan yang masa kerjanya < 6 bulan
Numerator Jumlah karwayan yang menyatakan puas dalam 1 bulan
Denominator Jumlah karyawan yang mengisi kuesioner dalam periode yang
sama
Sumber data Kuesioner
Metodologi pengumpulan Survei
data
Target sampel 20 % dari total populasi per bulan

Frekuensi penilaian data Bulanan
Area monitoring Area RS
Nilai standar ≥ 80%
Pengumpul data SDM
Penanggung jawab Kepala Unit SDM
Form pengumpulan data Terlampir
Form Pemantauan IAM 6. : Harapan dan Kepuasan Staf

Tingkat Kepuasan Kerja Karyawan
Bulan - Tahun : ……………………….
No Tgl Nama Unit Masa Puas/ Petugas

. (Data Karyawa Kerja Tidak Puas SDM
Diambil n
)
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)

Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory ”Hygiene” dan
INDIKATOR ”Motivasi”)
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen
rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two
OPERASIO Factor Teory terhadap "Hygiene" dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit
NAL dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang
telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih
bekerja di BRSU Tabanan
ALASAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja
DAN karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen
IMPLIKASI rumah sakit
FORMULA Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
NUMERATO Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai

R
DENOMINA Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
TOR
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATAT Setiap bulan oleh staf customer service
AN
REKAPITUL  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
ASI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
DAN
PELAPORA
N
AREA Unit Customer BRSU Tabanan
PIC Ka Unit Customer BRSU Tabanan
FORMAT UNIT JENIS PROFESI/ PENCAPAIAN ASPEK KET
PENCATAT TUGAS INDEKS KEPUASA
AN KEPUASAN N YANG
MASIH
DIBAWAH
INDEKS 3
VALIDASI
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

 Demografi 10 besar penyakit pasien rawat inap.
Judul Indikator Tersedianya Daftar 10 besar penyakit pasien rawat inap

 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
 Kesinambungan  Kehormatan Harga Diri  Efisiensi
Tipe indicator √ Struktur □ Proses □ Outcome
Tujuan Mengetahui jenis penyakit terbanyak di RS
Alasan pemilihan PERMENKES No. 269 tentang Rekam Medis
Kriteria : Daftar 10 penyakit terbesar di rawat inap
a. Inklusi Daftar 10 penyakit terbesar di rawat jalan
b. Eksklusi
Numerator Tersedianya data 10 besar penyakit rawat inap
Denominator -
Sumber data Survei Status Rekam Medis
pengumpulan data
Target sampel -
data
Area monitoring Unit rekam medic
Nilai standar 100 %
Pengumpul data Anggota unit rekam medic
Penanggung jawab Kepala unit rekam medic
data
Form Pemantauan IAM 7. : Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis
Daftar 10 Besar Penyakit Pasien Rawat Inap
Bulan – Tahun : ……………………….
Rawat Inap
No Rangking
Nama Penyakit Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)

Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit
berdasar umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku
bangsa, dan agama.
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIO yang memiliki jumlah pasien paling
NAL banyak yang dirawat di BRSU Tabanan berdasarkan data demografi yang
meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan
Agama.
ALASAN Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan
DAN data demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan
IMPLIKASI kejadian / fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data
penunjang penyusunan perencanaan tahun berikutnya
FORMULA Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi
frekwensi dan grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa, dan agama
NUMERATO -
R
DENOMINA -
TOR
TARGET Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester
KRITERIA Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat
INKLUSI darurat
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATAT Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik
AN
REKAPITUL Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik
ASI UNIT
ANALISA Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik
DAN
PELAPORA
N
AREA Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
PIC Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
FORMAT N IC DIAGNOSA SM UM JK PDK PKR SK AGM
PENCATAT O D ICD T UR N JN BGS
AN TH
VALIDASI
8. Manajemen keuangan
 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
. IAM. 8. Manajemen keuangan
Judul Indikator Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
Alasan pemilihan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap dapat mempengaruhi tingkat kepuasan pasien rawat
inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
operasional pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien dengan target ≤ 2 jam
Kriteria :
a. Inklusi Pasien umum, asuransi dan BPJS naik kelas
b. Eksklusi
Pasien BPJS sesuai kelas
Numerator Jumlah informasi tagihan pasien rawat inap dengan rentang
waktu ≤ 2 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah informasi tagihan pasien rawat inap dalam periode yang
sama
Sumber data Catatan data, Laporan keuangan
pengumpulan data
Target sampel -
Frekuensi Bulanan
penilaian data
Area monitoring Unit keuangan
Nilai standar 100 %
Pengumpul data Petugas unit keuangan
Penanggung Kepala unit keuangan
jawab
Form Terlampir
pengumpulan data
Form Pemantauan IAM 8. Manajemen Keuangan
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Bulan – Tahun : …………………..
No Tgl No. Nama Unit/ Waktu Waktu Total waktu Ket Petuga
. RM Pasien Ruang pasien di informasi < 120 ≥ 120 s
nyatakan tagihan di Menit Menit
pulang terima
oleh DPJP pasien
(Jam:menit (Jam:menit
) )
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..) (…………………………..)
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
1. Indicator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

a. Ketepatan identifikasi pasien :
 Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien sebelum
memberikan tindakan kepada pasien.
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
v
Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan

antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian

Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
b. Peningkatan komunikasi yang efektif

 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode read back pada
saat pelaporan pasien dan penerimaan pesan secara verbal melalui
telepon.
ISKP. 2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Indikator □ Area klinis □ Area manajerial √ Sasaran keselamatan pasien
Judul Indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK (tulis, baca
ulang, dan konfrimasi) pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pesan secara verbal melalui telepon
Tujuan Tergambarnya kepastian kebenaran instruksi/informasi lisan yang
diberikan oleh pemberi instruksi/informasi.
Alasan pemilihan Metode TBAK dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya insiden
keselamatan pasien dan memastikan kesesuaian dengan instruksi
yang diberikan oleh dokter
Kepustakaan PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Definisi operasional Semua instruksi/informasi lisan melalui telepon dicatat dan dibaca
ulang oleh penerima instruksi/informasi dan pemberi
instruksi/informasi melakukan konfiirmasi / menandatangani dalam
waktu ≤ 1 x 24 jam.
Kriteria :
a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang menerima instruksi medis,
informasi perawatan atau hasil pemeriksaan kritis secara verbal atau
per telepon
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah instruksi/informasi lisan melalui telepon yang dicatat dan
dibaca ulang oleh penerima instruksi/informasi dan pemberi
instruksi/informasi melakukan konfiirmasi / menandatangani dalam
waktu ≤ 1 x 24 jam
Denominator Semua instruksi/informasi lisan melalui telepon dalam periode yang
sama
pengumpulan
Target sampel 128 sampel / bulan
data
Nilai standar ≥ 80 %
data
Form Pemantauan I.SKP. 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back
Bulan – Tahun : ……………………….. Ruangan : ……………….
Stempel Ket
Paraf / TTD Pemberi
Read era
Petugas Instruksi Tgl
Dokter Back nga
Nama No yang Pera Penga
No Pemberi n
Pasien Rm Melapor wat mbilan
Instruksi Ya Ya
Data
Ya Tidak (≤ 24 (> 24 Tidak
Jam) Jam)
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.
ISKP. 3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Indikator □ Area klinis □ Area manajerial √ Sasaran keselamatan
pasien
Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
 Ketersediaan  Keselamatan  Efektifitas
Tipe indikator √ Struktur √ Proses □ Outcome

Tujuan Memastikan pelabelan obat high alert oleh farmasi
Alasan pemilihan Pemberian label obat high alert dirasa penting untuk mencegah
insiden keselamatan pasien pada pemberian obat-obatan
kepada pasien perawatan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Definisi operasional Semua obat high alert di ruang perawatan, diberi label sesuai
ketentuan farmasi
Kriteria :
Inklusi Semua obat hight alert
Ekslusi Semua obat yang bukan golongan high alert
Numerator Semua obat high alert yang sudah diberi label ruang perawatan
dalam 1 bulan
Denominator Semua obat high alert yang ada ruang perawatan dalam
periode yang sama
Sumber data Catatan data
pengumpulan data
Target sampel -
data
Area monitoring Apotik
Nilai standar 100 %
Penanggung jawab Kepala unit Farmasi
data

Form Pemantauan I.SKP. 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
Bulan –Tahun : ……………………….. Ruang / Unit : ……………………

Pemberian Label Obat Petugas
Tgl
No Nama High Alert Farmasi /
(Pengambila Ket
. Obat Perawat
n data)
Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

 Angka kepatuhan pengisian prosedur surgical safety checklist.
ISKP. 4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

Indikator √ Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan
pasien
Judul Indikator Angka kepatuhan pengisian lembar prosedur surgical safety
cheklist
 Ketersediaan  Keselamatan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengisian prosedur surgical safety
cheklist
Alasan pemilihan Prosedur surgical safety cheklist penting dilakukan untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien.
Kepustakaan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Definisi operasional Pengisian lembar prosedur surgical safety checklist dengan
benar dan lengkap sesuai tahapan sign in, time out dan sign
out
Kriteria : Semua pasien rawat inap yang dilakukan operasi
a. Inklusi
b. Eksklusi Semua pasien rawat inap yang tidak dilakukan operasi
Numerator Jumlah lembar prosedur surgical safety checklist yang diisi
dengan benar dan lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah lembar prosedur surgical safety checklist dalam
periode yang sama
Metodologi Sensus harian dan survey
pengumpulan data
Target sampel 64 sampel per bulan
data
Nilai standar 100 %
Pengumpul data Perawat ruangan OK
Penanggung jawab Kepala ruangan OK
data
Form Pemantauan I.SKP. 4 : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien Operasi
Angka Kepatuhan Pengisian Surgical Safety Cheklist
Bulan – Tahun : ……………………
Kepatuhan
Tgl Diagnos pengisian
Diagnos
(Penga Nama No. e Post Tind surgical Perawa
No a Pre DPJP
mbilan Pasien Rm Operasi akan Safety t OK
Operasi
data) checklist
Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

 Kepatuhan pelaksanaan hand hygiene sesuai dengan 5 moment oleh
staf medis.
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

pemikiran

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
v
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan

(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung

Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
ISKP. 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

pasien
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan hand hygiene dengan benar sesuai
dengan 5 moment oleh perawat, dokter dan bidan
Tujuan Tergambarnya upaya RS dalam menjaga keselamatan pasien
terhadap infeksi nosocomial (inos)
Alasan pemilihan Ketepatan pelaksanaan hand hygiene bertujuan untuk
mengurangi angka kejadian inos.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Permenkes no 382
tahun 2007 tentang pedoman PPI
Definisi operasional Petugas kesehatan melaksanakan cuci tangan dengan hand

scrub/sabun cuci tangan dengan langkah yang benar sesuai
dengan 5 moment, yaitu sebelum ke pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptic, setelah terkena cairan tubuh
pasien, setelah kontak dengan pasien dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien yang dilakukan oleh perawat dan
dokter.
Kriteria Inklusi Perawat, dokter dan bidan
Kriteria Eksklusi Semua petugas non kesehatan RS
Numerator Semua perawat, dokter dan bidan yang melaksanakan hand

hygiene dengan bedar sesuai 5 moments dalam satu bulan
Denominator Semua perawat, dokter dan bidan yang melaksanakan cuci
tangan dalam periode yang sama
Sumber data Laporan Komite PPI
Metodologi Survei
pengumpulan data
Target sampel 20 % dari total populasi per bulan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Area monitoring Seluruh Unit RS yang ada petugas kesehatannya
Nilai standar 100%
Pengumpul data Anggota Komite PPI
Penanggung jawab Kepala Komite PPI
data

Form Pemantauan I.SKP 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan
Kepatuhan Pelaksanaan Hand Hygiene sesuai 5 moment Oleh Petugas Kesehatan
Bulan: …………………..
No Tgl Nama Profesi Unit Kepatuhan Ket Petugas
(Pengam Pelaksanaan PPI
bilan Hand Hygiene
Data) Sesuai 5 Moment
Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

 Angka ketepatan pelaksanaan assessment awal resiko jatuh pada
pasien rawat inap.
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator
v
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
-Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%

Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Retrospektif

Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data

perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian

Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
ISKP. 6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

pasien
Judul Indikator Angka ketepatan pelaksanaan assessment awal resiko jatuh
pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Alasan pemilihan Assesment awal resiko jantuh dapat mengurangi Angka
kejadian pasien jatuh yang berakibat terhadap kecacatan/
kematian merupakan kejadian yang tidak di harapkan (KTD)
yang perlu di analisis.
Kepustkaan PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Sasaran

Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Kepmenkes No
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang SPM
Definisi operasional Assessment awal resiko jatuh adalah rangkai proses penilaian
awal resiko jatuh pada pasien selama dirawat .
Kriteria Inklusi Assessment awal resiko jatuh
Kriteria Eksklusi Assessment lanjutan (monitoring)
Numerator Jumlah assessment resiko jatuh yang dilakukan pada pasien
rawat inap dengan tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam periode yang sama
Sumber data Laporan Insiden keselamatan pasien
pengumpulan data
Target sampel 20% total populasi
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Nilai standar 100%
data

Form Pemantauan I.SKP 6. : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Angka Ketepatan Pelaksanaan Assessment Awal Resiko Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Bulan – Tahun : ………………… Ruangan : ………………..
Pelaksanaan Ket
No Tgl Nama No. Diagnosi
Assessment Awal Perawat
. Pasien Rm s
Resiko Jatuh
Ya Tidak
Tanggal ………………….. 2017
(…………………………..)
(…………………………..)
III. Indikator Internatinal of Library Measures (ILM)
a. Perinatal Care
 Angka kelahiran normal atau Sectio Caesarea dengan umur kehamilan
37 Minggu s/d 39 Minggu.
b. Acute Miocard Infark

 Kepatuhan penggunaan obat aspirin pada pasien miokard infark.
c. Nurse Senstive Care

 Insiden jatuh pasien rawat inap dengan atau tanpa cedera.
d. Stroke
 Pasien Stroke rawat inap yang dilakukan asesmen rehabilitasi medis.
e. Children Asthma Care
 Angka Pasien Asma pada Anak yang diberikan obat kortikosteroid
sistemik dalam masa perawatan.
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran

- Standar Akreditasi Rumah Sakit

v
2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam

pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan

penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah

distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
v
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria 5clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways

(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif

Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Analisis Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding

masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP

Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome
a Proses & Outcome
g
i
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahRditanggapi dan ditindaklanjuti
S
(pembilang)
y
a
n
g
m
e
n
g
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%

Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%

pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA

Data
Instrumen 1.Kotak Saran

Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data 3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab

PMKP 5 Ep 5 Profil Indikator Mutu Area Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 5 Ep 5 Profil Indikator Mutu Area Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

I. Indikator Area Klinis (IAK)

£ Kesinambungan £ Kehormatan Harga Diri £ Efisiensi

a. Inklusi Semua pasien baru masuk rawat inap

Bulan - Tahun : ………………………. Ruang Perawatan : …….…………………

a) Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat <5 menit

Frekuensi Pengumpul 1 (satu) bulan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

- situasi bencana (disaster)/musibah massal.

Frekuensi Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali

Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel

Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time

a) Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik

Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan

Periode analisis 3 bulan

Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

b) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome ProsesOutcome v

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/

Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

Periode analisis Tiga bulanan

Cara Sensus harian

Sampel Total populasi

Rencana grafik garis

Instrumen Formulir sensus harian

3. Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging

Indikator √ Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

Form Pemantauan IAK 3. Pelayanan Radiologi

Bulan – Tahun : …………………………

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denominator Jumlah pasien operasi elektif

RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang

RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

Formula Numerator . X 100%

Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi

Data kamar operasi

Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif

Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF