KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :800/ /DINKES/2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Sukmaini, SKM
NIP : 196906101990032004
Pangkat/Golongan : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua Kisam
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

Nama : drg. Angga Rumio pratama
NIP : 198910242019021002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua Kisam

Yang diangkat berdasarkan surat keputusan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan
Nomor : 813/115/KPTS/BKPSDM/2019 tanggal 31 januari 2019 terhitung mulai tanggal
18 Februari 2019 telah nyata menjalankan tugas sebagai CPNS (Calon Pegawai
Negeri Sipil) di UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua Kisam Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Muaradua, 20 Februari 2019

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Puskesmas Rawat Inap Muaradua Kisam

dr.Meri Astuti Sukmaini,SKM

Penata TK.I / III.d Penata TK.I / III.d
NIP 197711022008032001 NIP 196906101990032004
KOP PUSKESMAS