SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 440/UPT-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rima Melati
NIP : 198001152009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan Pinggir
Kabupaten Bengkalis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : dr. Amri Praidhi
NIP : 198605152019031002
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkalis Nomor: 813/KPTS/BKPP-

PMP/2019/05 tanggal 01 April 2019, terhitung mulai tanggal 08 April 2019 telah menjalankan
tugas secara nyata sebagai Dokter Ahli Pertama pada UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan
Pinggir Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muara Basung, 08 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir

dr. Rima Melati

Penata Tk I III/d
NIP. 198001152009022002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 440/UPT-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rima Melati
NIP : 198001152009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan Pinggir
Kabupaten Bengkalis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : dr. Amalya Karina Fitri
NIP : 199004212019032004
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkalis Nomor: 813/KPTS/BKPP-

PMP/2019/05 tanggal 01 April 2019, terhitung mulai tanggal 08 April 2019 telah menjalankan
tugas secara nyata sebagai Dokter Ahli Pertama pada UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan
Pinggir Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muara Basung, 08 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir

dr. Rima Melati

Penata Tk I III/d
NIP. 198001152009022002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 440/UPT-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rima Melati
NIP : 198001152009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan Pinggir
Kabupaten Bengkalis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Esa Sakinah Gusti, S.Gz
NIP : 199404232019032008
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS III/a
Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkalis Nomor: 813/KPTS/BKPP-

PMP/2019/05 tanggal 01 April 2019, terhitung mulai tanggal 08 April 2019 telah menjalankan
tugas secara nyata sebagai Nutrisionis Ahli Pertama pada UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muara Basung, 08 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir

dr. Rima Melati

Penata Tk I III/d
NIP. 198001152009022002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 440/UPT-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rima Melati
NIP : 198001152009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan Pinggir
Kabupaten Bengkalis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Qaffah Silma Azas,S.Far.Apt
NIP : 199009292019032004
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS III/b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkalis Nomor: 813/KPTS/BKPP-

PMP/2019/05 tanggal 01 April 2019, terhitung mulai tanggal 08 April 2019 telah menjalankan
tugas secara nyata sebagai Apoteker Ahli Pertama pada UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan
Pinggir Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muara Basung, 08 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir

dr. Rima Melati

Penata Tk I III/d
NIP. 198001152009022002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 440/UPT-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rima Melati
NIP : 198001152009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung Kecamatan Pinggir
Kabupaten Bengkalis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Vinna Iasya, A.Md.Farm
NIP : 199403232019032008
Pangkat/Gol.Ruang : CPNS II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkalis Nomor: 813/KPTS/BKPP-

PMP/2019/05 tanggal 01 April 2019, terhitung mulai tanggal 08 April 2019 telah menjalankan
tugas secara nyata sebagai Asisten Apoteker Terampil pada UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muara Basung, 08 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Kecamatan Pinggir

dr. Rima Melati

Penata Tk I III/d
NIP. 198001152009022002