SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Anizar,s.kep

NIP : 196308011987032009
Pangkat/Gol : Pembina Tk I/ IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Sungai geringging
No. Telp/HP : 081363617944
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Pelatihan dasar CPNS Umum Golongan II/III *) Kabupaten Padang Pariaman bagi Calon
Peserta Sebagai berikut :

Nama : Suci Wahyu Seruni

NIP : 199301222019032012

Pangkat/Gol : III B/ Penata tingkat I

Jabatan : Dokter gigi

Instansi : Puskesmas sungai geringging

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Sungai Geringging, 8 agustus 2019

Ns. Anizar,s.kep

196308011987032009
 BIODATA ATASAN LANGSUNG/MENTOR
PESERTA LATSAR CPNS GOL III UMUM
KAB. PADANG PARIAMAN
TAHUN 2019

1. Nama : Ns. Anizar,s.kep

2. Tempat/Tanggal Lahir : Durian Perak/ 01 agustus 1963
3. NIP : 196308011987032009
4. Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/ IV B
5. Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Geringging
6. No HP : 081363617944
7. No rekening : 05000207174865
8. No NPWP : 47.411.81.0-201.000

Sungai Geringging,8 agustus 2019

Ns. Anizar,s.kep

196308011987032009