PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

DINAS KESEHATAN
Jalan Pintu Air No. 1 - SIBORONGBORONG
email: puskesmassiborongborong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO : 440/ / Pusk 13.1.1 / SPMT/ I/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ladingan V. Sianipar, M.Kes

2. NIP : 196710142002121002
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I, Gol. IV/b
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Siborongborong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : dr. Nita Adelina Koesmawaty Siahaan

2. NIP : 198604012017042003
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. 1 , Gol.III/b
4. Surat Keputusan Pengangkatan
Sebagai calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat Yang mengangkat : BUPATI TAPANULI UTARA
b. Nomor : 334 Tahun 2017
c. Tanggal : 16 Juni 2017
d. Tanggal mulai berlakunya :
Pengangkatan sebagai calon :
Pegawai Negeri Sipil : 01 – 04 – 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 – 04 – 2017 s/d 31 – 12- 2017 di Desa
Lobusiregar Kecamatan Siborongborong Kabupaten Tapanuli Utara

Demikian Surat Pernyataan ini di perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siborongborong, 24 Januari 2018

Ka. UPT Puskesmas Siborongborong

dr. Ladingan V. Sianipar, M.Kes

NIP. 196710142002121002

Tembusan :
1. Bupati Tapanuli Utara ( Sebagai Lampiran )
2. Inspektur Kabupaten Tapanuli Utara
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Pendapatan dan Aset Kabupaten Tapanuli Utara
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tapanuli Utara
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Pintu Air No. 1 - SIBORONGBORONG
email: puskesmassiborongborong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 440 / / Pusk 13.1.1/ SP/ I/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ladingan V. Sianipar, M.Kes

NIP : 196710142002121002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I, Gol. IV/b
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Siborongborong
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Siborongborong
Kec. Siborongborong
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Nita Adelina Koesmawaty Siahaan

NIP : 198604012017042003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. 1 , Gol.III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Siborongborong

Menurut Pengetahuan kami bahwa nama tersebut di atas adalah Benar Netral dan terbebas dari
Intervensi semua golongan partai politik, tidak memihak atau terhindar dari konflik kepemimpinan
dalam Pemilihan Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Tahun 2018.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya , apabila ada kekeliruan
dikemudian hari kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.

Siborongborong, 24 Januari 2018

Ka. UPT Puskesmas Siborongborong

dr.Ladingan V. Sianipar, M.Kes

NIP. 196710142002121002