PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jl. Teurebeh, KotaJantho, KodePos 23918. Telp (0651) 92601

ANAK LAMPIRAN Ӏ-p KEP UTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 11 TAHUN 2001
TANGGAL 17 JANUARI 2001

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : Peg.800/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.YARLINA.SKM
NIP : 196704101990032003
Pangkat/Gol.Ruang : III/d
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Kota Jantho
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Rosmiati
NIP : 1959052019820072003
Pangkat/Gol.Ruang : III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kota Jantho
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kota Jantho, 9 Desember 2016

Plt.Kepala Puskesmas

Hj.YARLINA.SKM
NIP: 196704101990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jl. Teurebeh, Kota Jantho, KodePos 23918. Telp (0651) 92601

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : /PKM/KJ/AB/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Yarlina, SKM
NIP : 196704101990032003
Pangkat/Gol.Ruang : III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Jantho
Instansi : Puskesmas Kota Jantho

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : dr. Susi Susanti

Tempat / Tgl. lahir : Cot Sayun, 11 November 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Kota Jantho
Alamat : Desa Cot Sayun Kec. Blang Bintang

Benar yang bersangkutan adalah dokter umum di Puskesmas Kota Jantho terhitung sejak 1 Juni
2015 sampai dengan saat ini dan masih Aktif Bertugas.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Jantho, 09 September 2017

Kepala Puskesmas

Hj.Yarlina SKM
NIP: 196704101990032003