Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jln.H.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec.Cijeungjing Tlp. 2750595,
Faximilie (0265)2750595, E-Mail : puskesmashandapherang@gmail.com kode pos 46271

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Susi Wartini, SKM, M Kes
2. NIP : 19610501 198503 2 006
3. Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina VI / a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

1. Nama : Heni Heryani, ST


2. NIP : 19730525b199203 2 008
3. Pangkat, Golongan / Ruang : Penata Tk 1 III / d
4. Jabatan : Perawat gigi penyelia

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ciamis, 18 Maret 2019


Kepala UPTD
Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M KES


NIP. 19610501 198503 2006

Anda mungkin juga menyukai