PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
JL. BHAYANGKARA KM. 02 PALABUHANRATU
Telp/Fax. (0266)-6446547
SUKABUMI KODE POS 43364

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
NOMOR : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didi Supardi, SKM.,MM
NIP : 19601202 198003 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : H. Ujang Ruhiyat, SKM.,MM.Kes
NIP : 19610607 198103 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purabaya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukabumi, ............................. 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sukabumi

H. Didi Supardi, SKM.,MM

NIP. 19601202 198003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
JL. BHAYANGKARA KM. 02 PALABUHANRATU
Telp/Fax. (0266)-6446547
SUKABUMI KODE POS 43364

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
NOMOR : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Harun Al Rasyid, SKM.,M.Si
NIP : 19670517 198803 1 007
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : H. Ujang Ruhiyat, SKM.,MM.Kes
NIP : 19610607 198103 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purabaya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukabumi, ............................. 2018

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sukabumi
Sekretaris

H. Harun Al Rasyid, SKM.,M.Si

NIP. 19670517 198803 1 007