PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
JLN. RAYA KIARA LAWANG PELABUHAN RATU - SUKABUMI
TELEPON/FAX. (0266). 222061

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : / / Dinkes/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Cucu Sumintardi, SKM, MKM

NIP : 19740208 199503 1002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/ III-D
Jabatan : Kepala Seksi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dan Peningkatan Mutu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Gardiana Ramdhani,SKM
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 30 April 1988
Lulusan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Pelaksana

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 02 Januari 2018 dan
sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernytaan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Pelabuhan Ratu

Pada tanggal : 17 Januari 2018
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Ka. Sie. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dan Peningkatan Mutu
 H. Cucu Sumintardi, SKM, MKM
NIP. 19740208 199503 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
JLN. RAYA KIARA LAWANG PELABUHAN RATU - SUKABUMI
TELEPON/FAX. (0266). 222061

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : / / Dinkes/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Cucu Sumintardi, SKM, MKM

NIP : 19740208 199503 1002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/ III-D
Jabatan : Kepala Seksi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dan Peningkatan Mutu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ariana Pudji Hartati, ST
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 31 Mei 1985
Lulusan : S-1 Sarjana Teknologi Pangan
Jabatan : Pelaksana

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 02 Januari 2018 dan
sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernytaan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Dikeluarkan di : Pelabuhan Ratu
Pada tanggal : 17 Januari 2018
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Ka. Sie. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dan Peningkatan Mutu

H. Cucu Sumintardi, SKM, MKM

NIP. 19740208 199503 1002