PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
JL. Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kec.Tutuyan

BERITA ACARA PENYERAHAN

021/D.02/DINKES/ 079 / XII /2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Desember Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : Rico Busco Senaen, SKM

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Alamat : Tutuyan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

dan

Nama : dr.Corry R Kapoh

Jabatan : Kepala Puskesmas Buyat
Alamat : Desa Kotabunan, kec.Kotabunan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan dengan benar bahwa Saya (PIHAK KESATU) telah menyerahkan

Barang/Alkes kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut:

NO Nama Barang/Jenis Alat Ket

1 Set Promosi Kesehatan, set laboratorium,set Farmasi,set Ada
Sterilisasi, dan set ruangan Asi
2. Set PHN Kit dan Posyandu Kit Ada
3. Set Timbangan Bayi,Dacin dan Dewasa Ada
4. Set Pustu/Poskesdes Set(Diagnosa dan Hecting Set) Ada

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

RICO BUSCO SENAEN,SKM Dr.Corry R Kapoh

NIP. 19881027 201201 1 001 NIP. 19770826 201001 2 006

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN

EKO R MARSIDI SKM, ME

PEMBINA TKT.I
NIP.19590813 198503 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kec.Tutuyan

BERITA ACARA PENYERAHAN

021/D.02/DINKES/ / I /2018

Pada hari ini Tanggal Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : Rico Busco Senaen, SKM

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Alamat : Paret
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Menerangkan dengan benar bahwa saya telah Menyerahkan , Mobil Toyota Merk Avansa
1300 G Warna Hitam dengan Nomor Polisi DB 1523 N, Spesifikasi Nomor rangka
MHFMIBA3JBK334183, Nomor mesin DH83172 dan Nomor BPKB H-06934339 dalam
keadaan baik

Kepada :

Nama : dr. HAMDAN KOROMPOT

Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
Alamat : Tombolikat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan dengan benar bahwa SAYA telah Menerima Mobil Toyota Merk Avansa
1300 G Warna Hitam dengan Nomor Polisi DB 1523 N, Spesifikasi Nomor rangka
MHFMIBA3JBK334183, Nomor mesin DH83172 dan Nomor BPKB H-06934339 dalam
keadaan baik, yang telah diserahkan oleh Pihak Ke I (SATU).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. HAMDAN KOROMPOT RICO BUSCO SENAEN,SKM

PEMBINA Tkt.I NIP. 19881027 201201 1 001
NIP. 19660309 200501 1 003

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN

EKO R MARSIDI SKM, ME

PEMBINA TKT.I
NIP.19590813 198503 1 010