BIODATA

Nama : HUJAIPAH, SKM.MPH

NIP : 19771216 199703 1 003
Pangkat/Golongan : Penata / III.C
Jabatan Lama : Kasubbag Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
Jabatan Baru : Kassubag Penyusunan Program Dinas Kesehatan Kab. Ketapang

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Ketapang (sebagai Laporan)
2. Kepala BPKP RI Perwakilan Provinsi Kalimantan Barat
3. Inspektur Kabupaten Ketapang
4. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Ketapang
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. DI. PANDJAITAN NO. 40 Kode Pos 78851 Telp/Fax (0534) 32252 KETAPANG
E-Mail : dinkes_Ktpkalbar@yahoo.co.id

Ketapang, desember 2016

Nomor : 900/ /Kesga-A Kepada
Lampiran : Biasa yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak
Hal : Informasi Pembayaran PBI
Daerah Kabupaten Ketapang
di-
PONTIANAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. DI. PANDJAITAN NO. 40 Kode Pos 78851 Telp/Fax (0534) 32252 KETAPANG
E-Mail : dinkes_Ktpkalbar@yahoo.co.id

NOTA POTOCOPY

No Uraian Banyaknya Keterangan

Pemohon
Kasubag Keuangan dan Perlengkapan
Tanda Terima, Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

................................... HUJAIPAH.SKM.MPH
NIP. 19771216 199703 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Ketapang (sebagai Laporan).
2. Kepala BPK RI Perwakilan Provinsi Kalimantan Barat.
3. Inspektur Kabupaten Ketapang.
4. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Ketapang.
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. DI. PANDJAITAN NO. 40 Kode Pos 78851 Telp/Fax (0534) 32252 KETAPANG
E-Mail : dinkes_Ktpkalbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HUTANG

Nomor : 900/1096/Kesga-A

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas kami
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. HERI YULISTIO, M.Kes

NIP : 19590711 198603 1 019
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Alamat : Jl. D.I. Pandjaitan Nomor 40 Ketapang

Menyatakan bahwa memang benar masih terdapat hutang Pembayaran Penerima Bantuan Iuran
Daerah (PBI APBD) bagi masyarakat Kabupaten Ketapang yang didaftarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Ketapang sebesar Rp. 422.901.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Puluh Dua Juta
Sembilan Ratus Satu Ribu Rupiah), rekapitulasi tagihan dan pembayaran terlampir terlampir.
Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

dr. H. HERI YULISTIO, M.Kes

NIP. 19590711 198603 1 019

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Ketapang (sebagai Laporan).
2. Kepala BPK RI Perwakilan Provinsi Kalimantan Barat.
3. Inspektur Kabupaten Ketapang.
4. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Ketapang.
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. DI. PANDJAITAN NO. 40 Kode Pos 78851 Telp/Fax (0534) 32252 KETAPANG
E-Mail : dinkes@ketapangkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 900/ /SET-B

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan :

Nama : TENGKU NURMARUDI, SKM

NIP : 19751106 199703 1 005
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Pesaguan

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas menerima Penghasilan Tambahan diluar gaji berupa
Tunjangan Tambahan Penghasilan berdasarkan pertimbangan objektif lainnya (KESPEG) sebagai
berikut :
Jumlah : Rp 1,750,000.00
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya untuk sebagaimana mestinya, terima
kasih

Mengetahui, Ketapang, 6 maret 2018

Plh. Kepala Dinas Kesehatan Juru Bayar Gaji
Sekretaris,

H A R T O, SE, M.Si SAJARATUL AINI

NIP. 19670612 199604 1 001 NIP. 19620929 198603 2 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Ketapang (sebagai Laporan).
2. Kepala BPK RI Perwakilan Provinsi Kalimantan Barat.
3. Inspektur Kabupaten Ketapang.
4. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Ketapang.
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. DI. PANDJAITAN NO. 40 Kode Pos 78851 Telp/Fax (0534) 32252 KETAPANG
E-Mail : dinkes@ketapangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
PENGAKUAN HUTANG BELANJA TAMBAHAN PENGHASILAN
BERDASARKAN BEBAN KERJA
BULAN DESEMBER 2021
Nomor : B/ 0430 /SET-B.900/I/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. RUSTAMI, SKM.M.Kes

NIP : 19630612 198503 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Alamat : Jl. D.I. Pandjaitan Nomor 40 Ketapang

Menyatakan bahwa memang benar masih terdapat hutang belanja Tambahan Penghasilan
Berdasarkan Beban Kerja Pegawai Negeri Sipil Bulan Desember Tahun 2021 (Daftar rekapitulasi
terlampir).
Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

H. RUSTAMI, SKM.M.Kes
NIP. 19630612 198503 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Ketapang (sebagai Laporan).
2. Kepala BPK RI Perwakilan Provinsi Kalimantan Barat.
3. Inspektur Kabupaten Ketapang.
4. Kepala BPKAD Kab. Ketapang.
5. Arsip
 REKAPITULASI TAMBAHAN PENG
DINAS KES

Besaran
Jumlah
NO Nama/NIP Pegawai Tambahan
Penghasilan

1 PUSKESMAS KEDONDONG
2 PUSKESMAS SEI AWAN
3 PUSKESMAS TUAN-TUAN 53 213,441,031
4 PUSKESMAS TANJUNG PURA 14 46,071,685
5 PUSKESMAS SUKABANGUN 43 161,412,997
6 PUSKESMAS PESAGUAN
7 PUSKESMAS SEI BESAR 23 80,727,206
8 PUSKESMAS KUALA SATONG 20 72,961,346
9 PUSKESMAS MULIA BARU 33 137,429,860
10 PUSKESMAS TUMBANG TITI 29 103,202,931
11 PUSKESMAS NANGA TAYAP 35 129,670,652
12 PUSKESMAS KENDAWANGAN 45 174,990,302
13 PUSKESMAS BALAI BERKUAK
14 PUSKESMAS SEI MELAYU 19 76,114,956
15 PUSKESMAS AIR UPAS 18 68,529,812
16 PUSKESMAS SANDAI
17 PUSKESMAS MARAU 22 76,817,674
18 PUSKESMAS PEMAHAN
19 PUSKESMAS SIMPANG DUA
20 PUSKESMAS HULU SUNGAI
21 PUSKESMAS MANIS MATA 24 89,269,670
22 PUSKESMAS RIAM
23 PUSKESMAS SUKAMULYA
24 PUSKESMAS SUNGAI LAUR 29 100,577,552
JUMLAH 407 1,531,217,674
52 209,740,100
PITULASI TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PERTIMBANGAN OBJEKTIF LAINNY
DINAS KESEHATAN DAN UPTD DINAS KESEHATAN
BULAN DESEMBER 2021

Besaran IURAN BPJS

Jumlah jumlah diterima POTONGAN
Pemotongan 4%
Tambahan sebelum BPJS 1 %
Penilaian Penghasilan PEMBERI potongan (PPU)
Kehadiran KERJA
- -
- -
213,441,031 8,531,669 221,972,700 2,132,923
46,071,685 1,842,866 47,914,551 460,718
161,412,997 6,456,514 167,869,511 1,614,132
- -
80,727,206 3,229,084 83,956,290 807,275
72,961,346 2,918,450 75,879,796 729,615
137,429,860 5,479,318 142,909,178 1,369,829
103,202,931 4,128,112 107,331,043 1,032,030
129,670,652 5,186,819 134,857,471 1,296,706
174,990,302 6,883,467 181,873,769 1,720,869
- -
76,114,956 3,044,596 79,159,552 761,150
68,529,812 2,741,189 71,271,001 685,298
- -
76,817,674 3,072,704 79,890,378 768,178
- -
- -
- -
88,382,016 3,535,275 91,917,291 883,820
- -
- -
100,577,552 4,023,095 104,600,647 1,005,777
- 1,530,330,020 61,073,158 1,591,403,178 15,268,320
 MENGE
KEPALA

H.RU
NIP.19

209,740,100 8,254,927 217,995,027 2,063,728

BJEKTIF LAINNYA

POTONGAN
BPJS 4 % Jumlah pajak Jumlah Jumlah
(PEMBERI (5% dan 15%) Potongan diterima
KERJA)
- - -
- - -
8,531,669 9,944,790 20,609,382 201,363,318
1,842,866 1,052,793 3,356,377 44,558,174
6,456,514 7,026,892 15,097,538 152,771,973
- - -
3,229,084 2,581,843 6,618,202 77,338,088
2,918,450 2,117,307 5,765,372 70,114,424
5,479,318 7,664,634 14,513,781 128,395,397
4,128,112 2,892,426 8,052,568 99,278,475
5,186,819 3,955,350 10,438,875 124,418,596
6,883,467 7,222,954 15,827,290 166,046,479
- - -
3,044,596 3,002,245 6,807,991 72,351,561
2,741,189 1,862,512 5,288,999 65,982,002
- - -
3,072,704 2,225,667 6,066,549 73,823,829
- - -
- - -
- - -
3,535,275 2,689,518 7,108,613 84,808,678
- - -
- - -
4,023,095 2,396,915 7,425,787 97,174,860
61,073,158 56,635,846 132,977,324 1,458,425,854
Ketapang, Januari 2022
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KEPALA DINAS KESEHATAN

H.RUSTAMI, SKM. M.Kes

NIP.196306121985031003

8,254,927 9,591,387 19,910,042 198,084,985