PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 26 April 2017

Nomor : 440 / /409.104.5/2017 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Kepala Kepolisian Resort Blitar
Lampiran : 3 ( tiga ) Berkas Jl. Raya Talun 88, Talun
Perihal : Pemenuhan Permintaan Data Kab. Blitar
Di
BLITAR

Berdasarkan surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia

Daerah Jawa Timur Resort Blitar, nomor : B/1148/IV/2017/Satresnarkoba
tanggal 18 April 2017 perihal permintaan data Perusahaan Jamu,
Perusahaan makanan dan minuman, Pedagang Besar Farmasi (PBF),
Apotek, Toko Obat yang ada di Kab. Blitar berikut Kami sampaikan data
– data terlampir mengenai Apotek, Toko Jamu dan Perusahaan makanan
dan minuman.

Mohon diterima dengan hormat dan atas kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

BERITA ACARA RAPAT TIM PERENCANA BMHP/AMHP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR TAHUN 2018
Nomor : 440/ /409.104/2018

Pada hari ini Kamis tanggal 8 bulan Maret tahun 2018, berdasar Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar nomor : 442/16/409.104/KPTS/2018 tanggal 4 Januari 2018
tentang Tim Perencana BMHP/AMHP Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar 2018,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Drg. Ragawanti Dewi 6. Dr. Hadi Siswoyo Pandie
2. Lusy Ayu Saputri 7. Dr. Pravita Rinanti
3. Eko Wahyudi 8. D. Budi Rudijantoro
4. Fryda Sani 9. Soeprapto
5. Yuliati, S.ST 10. Endang Sugiarti
Kami Tim Perencana BMHP/AMHP Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
2018, dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Perencanaan BMHP/AMHP Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Tahun 2018

Drg. RAGAWANTI DEWI _____________________________________

LUSY AYU SAPUTRI _____________________________________

EKO WAHYUDI _____________________________________

FRYDA SANI _____________________________________

YULIATI, S.ST _____________________________________

Dr. HADI SISWOYO PANDIE _____________________________________

Dr. PRAVITA RINANTI _____________________________________

D. BUDI RUDIJANTORO _____________________________________

SOEPRAPTO _____________________________________

ENDANG SUGIARTI _____________________________________

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Menyatakan bahwa laporan persediaan obat per 31 Desember 2017 dengan jumlah Rp. ...............
(......................) tersebut adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Dan apabila masih
terdapat selisih, maka sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. KUSPARDANI
NIP : 19601212 198701 2 002
Golongan : IV/c (Pembina Utama Muda)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Memberikan kuasa kepada :

Nama : AGUS SUPARNADI, SE, M.MKes
NIP : 19620801 198301 1 003
Jabatan : Kepala Bidang SDK
Nomor HP : 085706568306 (wa) / 08125294036
Alamat E-mail : agus_imunblt@yahoo.com

Sebagai pengelola aplikasi E-Desk dalam rangka penyusunan RKA DAK Subbidang
Pelayanan Kefarmasian TA. 2019.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 21 November 2018

Pemberi Kuasa

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. KUSPARDANI
NIP : 19601212 198701 2 002
Golongan : IV/c (Pembina Utama Muda)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Memberikan kuasa kepada :

Nama : SUGIYONO, S.Farm, Apt
NIP : 19670331 199101 1 001
Jabatan : Apoteker Muda
Nomor HP : 081316275943
Alamat E-mail : gyon.abdmustofa@gmail.com

Sebagai pengelola aplikasi E-Desk dalam rangka penyusunan RKA DAK Subbidang
Pelayanan Kefarmasian TA. 2019.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 21 November 2018

Pemberi Kuasa

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

BERITA ACARA RAPAT TIM PERENCANA BMHP/AMHP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR TAHUN 2019
Nomor : 440/ /409.104.5/2019

Pada hari ini ................... tanggal ....... bulan ................ tahun 2019, berdasar Surat
Keputusan Bupati Blitar nomor : .......................................... tanggal .......................... 2019
tentang Tim Perencana BMHP/AMHP Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar Tahun 2019, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr. Kuspardani 6. Frida Sani
2. Agus Suparnadi, SE, M.Mkes 7. Endang Sugiarti, Amd. AK
3. Drg. Ragawanti Dewi 8. Dr. Rofiq Ahmad
4. Lusy Ayu Saputri 9. D. Budi Rudijantoro
5. Eko Wahyudi, SKM 10. Soeprapto
Kami Tim Perencana BMHP/AMHP Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
2019, dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Perencanaan BMHP/AMHP Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Tahun 2019

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

................................................... _____________________________________

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 11 April 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Loka Pengawas Obat
dan
Lampiran :- Makanan di Kabupaten Kediri
Perihal : Permohonan Narasumber Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa
No. 42 Kediri
Di
KEDIRI

Dalam rangka Kegiatan Tim Koordinasi Pembinaan dan Pengawasan

Makanan dan Obat (TKP2MO) di Kabupaten Blitar, terkait hal tersebut maka
kami mohon Saudara menugaskan 1 (satu) orang pejabat yang membidangi
untuk menjadi narasumber pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 30 April 2019
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Acara : Rapat Persiapan Operasi Pasar TKP2MO
Menjelang Hari Raya Idul Fitri Tahun 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 11 April 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr..............................................
Lampiran :- ..............................................
Perihal : Undangan Di
BLITAR

Dalam rangka Kegiatan Operasi Pasar Tim Koordinasi Pembinaan dan

Pengawasan Makanan dan Obat (TKP2MO) menjelang Hari Raya Idul Fitri
Tahun 2019 kami mengharap kehadiran saudara pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 30 April 2019
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Acara : Rapat Persiapan Operasi Pasar TKP2MO
Menjelang Hari Raya Idul Fitri Tahun 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 22 Juli 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Loka Pengawas Obat
dan
Lampiran :- Makanan di Kabupaten Kediri
Perihal : Permohonan Narasumber Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa
No. 42 Kediri
Di
KEDIRI

Sehubungan dengan akan diadakannya pertemuan Penanggung Jawab

Apotek dan Toko Obat Tahun 2019, maka kami mohon Saudara menugaskan 1
(satu) orang pejabat yang membidangi untuk menjadi narasumber pada :

Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 30 dan 31 Juli 2019
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Jl. Semeru No. 50 Blitar
Acara : Pertemuan Pembinaan Penanggung Jawab Apotek dan
Toko Obat Tahun 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 23 Juli 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Loka Pengawas Obat
dan
Lampiran :- Makanan di Kabupaten Kediri
Perihal : Permohonan Narasumber Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa
No. 42 Kediri
Di
KEDIRI

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya pertemuan Penggunaan

Obat Rasional (POR) dan Gema Cermat Tahun Anggaran 2019 guna
menambah pengetahuan petugas obat puskesmas.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dengan hormat
bantuan Saudara agar dapat menugaskan 1 (satu) orang petugas yang
membidangi untuk menjadi narasumber pada kegiatan tersebut diatas. Untuk
jadwal kegiatan menyesuaikan dengan kesediaan dari narasumber.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami

sampaikan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 23 Juli 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Narasumber di
SURABAYA

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya pertemuan Penggunaan

Obat Rasional (POR) dan Gema Cermat Tahun Anggaran 2019 guna
menambah pengetahuan petugas obat puskesmas.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dengan hormat
bantuan Saudara agar dapat menugaskan 1 (satu) orang petugas yang
membidangi untuk menjadi narasumber pada kegiatan tersebut diatas. Untuk
jadwal kegiatan menyesuaikan dengan kesediaan dari narasumber.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami

sampaikan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 24 Juli 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran :- dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Narasumber Kabupaten Blitar
di
BLITAR

Sehubungan dengan akan diadakannya pertemuan Penanggung Jawab

Apotek Tahun 2019, maka kami mohon Saudara menugaskan 1 (satu) orang
pejabat yang membidangi untuk menjadi narasumber pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 30 Juli 2019
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Jl. Semeru No. 50 Blitar
Acara : Pertemuan Pembinaan Penanggung Jawab Apotek
Tahun 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp.(0342) 801834 Fax 808737
Webmail : dinas.kesehatan@blitarkab.go.id
BLITAR

Blitar, 2 Desember 2019

Nomor : 440 / /409.104.5/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Loka Pengawas Obat
dan
Lampiran :- Makanan di Kabupaten Kediri
Perihal : Permohonan Narasumber Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa
No. 42 Kediri
Di
KEDIRI

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pembinaan dan

Pengawasan Makanan dan Obat oleh Tim Koordinasi Pembinaan dan
Pengawasan Makanan dan Obat (TKP2MO) Menjelang Hari Raya Natal Tahun
2019 dan Tahun Baru 2020 guna mengawasi peredaran keamanan pangan di
masyarakat.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dengan hormat
bantuan Saudara agar dapat menugaskan 1 (satu) orang petugas yang
membidangi untuk menjadi narasumber pada kegiatan tersebut diatas. Untuk
jadwal kegiatan menyesuaikan dengan kesediaan dari narasumber.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002