KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN

PEMERIKSAAN RAPID TEST (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan (Setuju
/ Tidak Setuju) untuk dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST Terhadap diri saya
sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara :
Nama :
Umur :
NIK :
JK :
Alamat :
No Hp :
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan Pemeriksaan Rapid Test tersebut di atas serta
resiko yang ditimbulkannya telah dijelaskan oleh Dokter. Dan saya telah memahami
sepenuhnya.

..............., ..........................
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(..................................) (...................................)