PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Blitar Telp. (0342) 801834 Fax. 808737
email : dinkes@blitarkab.go.id / website : dinkes.blitarkab.go.id

BERITA ACARA
NOMOR : ${nomor_naskah}

Pada hari ini …………tanggal ……………bulan ………… tahun ……..yang

bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan:

1. ………………………………………………………………………………………………...;
2. ………………………………………………………………………………………………...;
3. ……………………………………………..; dan seterusnya

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …..
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ………………………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. …………………. NIP. ………………….

Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP. ………………….