Format DN.

04
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELUARAHAN ……………………………….
Jln. ………………, Kel. ………………… Kec. …………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan :
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kota : Tomohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan …………
tahun…………. sebesar Rp…………… sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., ...............................
Yang Membuat Pernyataan

(Nama Jelas)
NIP.