Format DN.

04

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan......................tahun

…………. sebesar Rp…..................sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., ...............................

….........................................