1

Format DN.04

KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

TPS..............
DESA..............KECAMATAN........
Jl. …………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun

2024 sebesar Rp 13.708.000 (Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu
Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp – (NIHIL)
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum
dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor
kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

( Tempat ), ( tanggal )

Ttd
 2

Nama
*) untuk Badan Adhoc menyesuaik