Format DN.

04
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
TPS …..
DESA………………………..
Alamat : …………………………………………………………….
Telp : (0351)……………. Email: ………………… / ……………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari
NOMOR : ...........................
TANGGAL : 17 Februari 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................. (Ketua KPPS)
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
Desa : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kabupaten/Kota : .................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun
2024 sebesar Rp…………… sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp…………….

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai

dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Magetan, ..... Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp 10.000,-

(Nama Ketua KPPS)

NIP. 19670713 200212 1 006
 Format DN.05.A
KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
TPS……
DESA …………………………….
Alamat :

Telp :……………………….. Email: ………………………….

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada:
Nama : ...................
NIP : ....................
Jabatan : ....................
KPPS : ....................
Untuk melaksanakan tugas ke ………………………… yang akan dilaksanakan :
Tanggal : ....................
Dalam Rangka : ....................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ................ (Desa)

Pada tanggal : .................. 2024
Ketua KPPS

NAMA JELAS