PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA PEKUTAN
JALAN SAMPOERNA KM 2, PEKUTAN, BAYAN

BUKTI PENERIMAAN

Nomor : /TPS 4/II/2024

SUDAH DITERIMA DARI : Sekretaris PPS Desa Pekutan Kecamatan Bayan

Empat Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu
UANG SEBESAR :
Rupiah
Rp 4.310.000,-

UNTUK KEPERLUAN : KEGIATAN KPPS TPS 4

BULAN FEBRUARI
DESA PEKUTAN KECAMATAN BAYAN
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Biaya Pembuatan TPS Rp 2.000.000

2. Biaya Sewa Alat Pengganda Dokumen Rp 500.000

3. Biaya Konsumsi Rekapitulasi Rp 990.000

4. Biaya Operasional KPPS Rp 1.000.000

Jumlah Rp 4.490.000

Purworejo, 7 Februari 2024

Yang Menyerahkan, Yang menerima,
Sekretaris PPS Desa Pekutan Ketua KPPS TPS 4

(Dwi Riyanti) (Agus Makpul)

Mengetahui
Ketua PPS Desa Pekutan
Kecamatan Bayan

(Muh. Arifin)
FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS KPPS

Format DN.05.A
KOP SURAT KPPS

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua KPPS, dengan ini memberikan
tugas kepada:

Nama :

NIK :

Jabatan : ..............................................................

KPPS : ..............................................................

Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang

akan dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................

Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ................

pada tanggal : ................

Ketua KPPS

Nama Jelas
 Format DN.05.B
KPPS XX DESA XX KECAMATAN XX
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS XX DESA XX

UANG SEBESAR
Rp…………………………………………………

:.................................................(terbilang)

GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua Ketua

KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : .................................................

Jabatan : .................................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................

............................................................................................................................. ..

......................... Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp..................,- Rp.

Jumlah Rp. -
…………., …………. 20....

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan

Ketua KPPS

…………………………….… ……………..……………………

Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

pada tanggal : ................................. pada tanggal : .................................
ke/menuju : .................................
Jabatan............
Ketua KPPS

ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
.......................
Berangkat Dari
...... : ................................. Tiba di : .................................
Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Ketua KPPS

ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas

 KUITANSI
Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS………………………….

Uang Sejumlah : Rp……………….……………
Terbilang : ...........................................
Untuk Pembayaran : ...........................................

Pemotongan Pajak :
PPh 23 : Purworejo, xxxx Februari 2024

PPN : Penerima

Nama Jelas
Alamat : ..................
Nomor Telp./Hp : ..........

…………., ……………………
Setuju Dibayar
Ketua KPPS

……………………………………
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

KPPS TPS 4 DESA PEKUTAN KECAMATAN BAYAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI
NOMOR : /TPS 4-SPTJB/2024
TANGGAL : 15 FEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Makpul
NIK : 3306082408810004
Jabatan : Ketua KPPS
Nomor TPS : 4
Kelurahan/Desa : Pekutan
Kecamatan : Bayan
Kabupaten/Kota : Purworejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun

2024 sebesar Rpsebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purworejo, 15 Februari 2024

KETUA KPPS,

Agus Makpul
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR
TANGGAL 15 FEBRUARI 2024
Jumlah Dana Jumlah Dana yang Jumlah Dana Jumlah Dana yang Sisa Dana s.d.
No Uraian *) yang sudah sudah Dibelanjak yang sudah sudah Dibelanjak Bulan Ini
Diterima an s.d. Dibelanjak an an s.d Bulan Ini
s.d Bulan Ini Bulan Lalu pada Bulan Ini
a b c D e f=d+e g=c–f
Rp9.200.000 Rp0 Rp9.200.000 Rp9.200.000 Rp0
1 Honorarium KPPS
Rp2.000.000 Rp660.000 Rp1.054.000 Rp1.714.000 Rp286.000
2 Pembuatan TPS
Operasional
3
KPPS Rp1.000.000 Rp44.000 Rp956.000 Rp1.000.000 Rp0
Biaya Sewa Alat
4
Pengganda Rp500.000 Rp150.000 Rp350.000 Rp500.000 Rp0
Dokumen

Biaya Konsumsi
5 Rekapitulasi Rp990.000 Rp0 Rp1.276.000 Rp1.276.000 (Rp286.000)
(Rp13.690.000-
Rp13.690.000)
Rp13.690.00 Rp12.836.00
JUMLAH Rp854.000 Rp13.690.000 +(Rp286.000-
0 0
Rp286.000) =
Rp0,-

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Purworejo, 25 Februari 2024

Yang membuat pernyataan
Ketua KPPS
(Agus Makpul)