FORMAT DN.

05 B

PPK ……

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR Rp…………………………………………………
: …………………………………(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua /Sekretaris PPK…………………
Nomor …………………. Tanggal …………………
Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................
........................................................................................................................................................
Pada tanggal : .................................................
Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp. ……………,- Rp.

Jumlah Rp. -
…………., …………. 20....

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan

Sekretaris PPK

…………………………….… ……………..……………………

Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

pada tanggal : ................................. pada tanggal : .................................
ke/menuju : .................................
Jabatan............
Sekretaris PPK

ttd.
Nama Jelas
ttd .
Nama Jelas
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................

Ke/Menuju : ................................. " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Sekretaris PPK
Jabatan............
ttd.
ttd.
Nama Jelas
Nama Jelas