Format DN.05.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA TELAGA SARI

KECAMATAN AMUNTAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
Alamat : Jalan Veteran RT.01 Desa Telaga Sari Kecamatan Amuntai Selatan Kab. HSU

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: .....................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : ........................................................

UANG SEBESAR Rp .......................................................

: ........................................................ (terbilang)

GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke ............................................

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS ........

Nomor ................ Tanggal ...................

Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Melaksanakantugas/pekerjaan dalam rangka ................................................................................
.......................................................................................................................................................

Pada tanggal : ........................................................

Tujuan tempat : ........................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama ........ Hari x Rp ........................,- Rp.

Jumlah Rp.

..............., .............................. 20...

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua
KPPS

........................................... ...........................................

Berangkat Dari : .......................................... Tiba di : ..........................................

pada tanggal : .......................................... pada tanggal : ..........................................
ke / menuju : ..........................................
Jabatan ......................
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
Berangkat Dari : .......................................... Tiba di : ..........................................
pada tanggal : .......................................... pada tanggal : ..........................................
ke / menuju : ..........................................
“Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan ...................... Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
 ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas