I.

TAHAP PENYALURAN DANA

menggunakan format DN.03.A

II. TAHAP PERTANGGUNGJAWABAN

menggunakan format DN.04 dan Lamp.DN.04.
Bruto Pajak Netto
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) 13,600,000 10,000 13,590,000
Belanja bahan (521211) 900,000 - 900,000
521211 Konsumsi 900,000 - 900,000 Kelegkapan SPJ :
- KPPS dan Linmas (makan dan snack) 1 TPS x 9 Org x 2 PKT x 1 Keg x 50,000 = 900,000 - 900,000 1 Daftar Hadir
2 Nota pembelian makan dan snack
3 Dokumentasi/Foto
4 Laporan Kegiatan

Belanja Honorarium (521213) 9,200,000 - 9,200,000

521213 Honorarium KPPS 9,200,000 - 9,200,000 Kelegkapan SPJ :
- Ketua KPPS 1 TPS x 1 Org x 1 Bln x 1 Keg x 1,200,000 = 1,200,000 - 1,200,000 1 Nominatif Penerimaan Honor Tunai Format DN.07.B
- Anggota KPPS 1 PPS x 6 Org x 1 Bln x 1 Keg x 1,100,000 = 6,600,000 - 6,600,000
- KPPS dan Linmas (makan dan snack) 1 TPS x 2 Org x 1 Bln x 1 Keg x 700,000 = 1,400,000 - 1,400,000

Belanja barang non operasional lainnya (521219) 3,500,000 10,000 3,490,000

521219 KPPS 3,500,000 10,000 3,490,000 Kelegkapan SPJ :
- Pembuatan TPS 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 2,000,000 = 2,000,000 - 2,000,000 1 Pembuatan TPS
Nota/kuitansi dengan uraian "penyediaan" bukan "sewa"
contoh : tenda, kursi, meja, dll

- Sewa Alat Penggandaan 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 500,000 = 500,000 10,000 490,000 2 Sewa alat penggandaan
Nota/kuitansi wajib menyertakan NPWP dan KTP penyedia alat

- Operasional KPPS (daya tahan tubuh, ATK, Paket Data,) 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 1,000,000 = 1,000,000 - 1,000,000 3 Nota pembelian ATK, paket data, obat-obatan dll
" bukan untuk penggandaan/fotokopi"
NILAI NOTA/KUITANSI ADALAH NILAI BRUTO (SEBELUM DIPUNGUT PAJAK)
PERTANGUNGJAWABAN DAN BUKTI-BUKTI TRANSAKSI DICETAK/DITEMPEL PADA KERTAS UKURAN A4
 Format DN.03.A

KOP PPS

PPS : Desa/Kel. ….......................

Alamat : Desa/Kel. ……...................................... RT..…. RW …….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …... /KU.03.2-DN.03.A/3320….. …....../2024

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa/Kel. …................................

Uang Sebesar : Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah

Rp 13,600,000

Untuk Keperluan : Pembiayaan Kegiatan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu

di KPPS …....... Desa/Kel. …..............................................................
dengan rincian di bawah ini.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Belanja Bahan (521211) Rp 900,000

2 Belanja Honorarium (521213) Rp 9,200,000

3 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (521219) Rp 3,500,000

JUMLAH Rp 13,600,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Desa/Kel. …..................................... Ketua KPPS …...PPS Desa/Kel. ….............................

(…......................................................) (…......................................................)

Mengetahui,
Ketua PPS Desa/Kel. ….....................................

(…......................................................)
 Format DN.04
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Bulan : Februari 2024
Nomor : 001/KU.03.2-DN.04/3320…... ….../2024
Tanggal : 15 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : Ketua KPPS …......
Kelurahan/Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : Jepara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar
Rp13.600.000 (Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0. (Nol rupiah)

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, 15 Februari 2024

Ketua KPPS …....Desa/Kel. ………………................…….

(…..........................................)
 Lamp DN.04
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari 2024

NOMOR : 001/KU.03.2-LAMP.DN.04/3320….. ….../2024
TANGGAL : 15 Februari 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d.
No Uraian
Diterima s.d. Dibelanjakan s.d. Dibelanjakan Dibelanjakan s.d. Bulan ini
Bulan ini Bulan lalu pada Bulan ini Bulan ini

a b c d e f =d+e g=c-f

1 Belanja Bahan (521211) 900,000 900,000 900,000 -

Belanja Honorarium
2 9,200,000 9,200,000 9,200,000 -
(521213)

Belanja Barang Non

3 Operasional Lainnya 3,500,000 3,500,000 3,500,000 -
(521219)

JUMLAH 13,600,000 - 13,600,000 13,600,000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Jepara, 15 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Ketua KPPS …...... Desa/Kel. ………………................…….

(…..........................................)
 Format DN.05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.A/3320…... ….../2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PPS Jerukwangi,dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : ….........................................
NIP. : ….........................................
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS …............
PPS : ….........................................

untuk melaksanakan tugas ke PPS Desa/Kel. ....................... yang akan dilaksanakan :

Tanggal : …......Februari 2024

Dalam Rangka : ….........................................
….........................................
….........................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jepara
Pada Tanggal : …........Februari 2024

Ketua KPPS …...... Desa/Kel. ………………................…….

(…..........................................)
PS …...... Desa/Kel. ………………................…….
 Format DN.05.B

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.B/3320…..….../2024
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............
UANG SEBESAR : Rp 50,000 ( Dua puluh lima ribu rupiah )
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan transport ke : PPS Desa/Kel. …...........................
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............
Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.A/3320.12. ….../2024
Tanggal : …...Februari 2024

Nama : ….........................................
NIP : ….........................................
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS …............
PPS : ….........................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka :

….........................................

Pada tanggal : …......Februari 2024

Tujuan Tempat : PPS Desa/Kel. …...........................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 hari x Rp 50,000 Rp 50,000
Jumlah Rp 50,000

Jepara, 13 Maret 2023

Yang Membayar Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............

…................................................ …................................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................

Berangkat dari : TPS ….. Desa/Kel …....... Tiba di : PPS Desa/Kel ….............
pada tanggal : …......Februari 2024
ke/menuju : PPS Desa/Kel …........... pada tanggal :…......Februari 2024

Ketua KPPS ….Desa/Kel …............. Sekretaris PPS Desa/Kel ….............

….................................... …....................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................
Berangkat dari : PPS Desa/Kel …........... Tiba di : TPS ….. Desa/Kel ….......
pada tanggal : …......Februari 2024
pada tanggal : …......Februari 2024
ke/menuju : TPS ….. Desa/Kel …....... Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
Sekretaris PPS Desa/Kel …............. Ketua KPPS ….Desa/Kel ….............

….................................... …....................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................
 Format DN.07.B

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS DAN PETUGAS PENGAMANAN KETERTIBAN TPS ….... DESA/KEL ….......... KECAMATAN …............
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 20 TAHUN 2024 TANGGAL 26 JANUARI 2024 DAN NOMOR 25 TAHUN 2024 TANGGAL 31 JANUARI 2024

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT. PAJAK NETTO
a b c d e f g h i

1 Ketua KPPS Rp 1,200,000 Rp - Rp 1,200,000

2 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

3 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

4 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

5 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

6 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

7 Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

8 Petugas Pengamanan Rp 700,000 Rp - Rp 700,000

9 Petugas Pengamanan Rp 700,000 Rp - Rp 700,000

JUMLAH Rp 9,200,000 Rp - Rp 9,200,000

Jepara, 15 Februari 2024

Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS Desa/Kel. …....................... Sekretaris PPS Desa/Kel. …....................... Ketua KPPS …....Desa/Kel. ……………….......

( …….................................................... ) ( …….................................................... ) ( …….................................................... )

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor ....../KU.03.2-DN.08/3320…. ….../2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS …....Desa/Kel. ……………….......

Uang Sejumlah : …......................
Terbilang : …......................
Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS

Jepara,….. Februari 2024

Penerima

(…....................................)

Alamat : …................
No. Telp/HP : …................

Jepara,….. Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPS Desa/Kel. ………………....... Ketua KPPS …....Desa/Kel. ……………….......

(….................................) (….................................)
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001/KU.03.2-SP.TUNAI/3320….. ….../2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : Ketua KPPS …......
Kelurahan/Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : Jepara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penyaluran secara tunai honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan
Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp13.600.000 (Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah).

2. Adapun penyaluran honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan secara tunai
dikarenakan lebih efektif dan efisien

3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/ belanja operasional
kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai
atas penyaluran honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, 15 Februari 2024

Ketua KPPS …....Desa/Kel. ………………................…….

(…..........................................)
 DAFTAR HADIR

Acara : Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu Tahun 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024
Tempat : TPS …..... Desa/Kel. …...........................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua KPPS

2 Anggota KPPS

3 Anggota KPPS

4 Anggota KPPS

5 Anggota KPPS

6 Anggota KPPS

7 Anggota KPPS

8 Petugas Ketertiban TPS

9 Petugas Ketertiban TPS

Jepara, 14 Februari 2024

Ketua KPPS …....Desa/Kel. ……………….......

( …..................................................... )
 LAPORAN KEGIATAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILU TAHUN 2024
DI TPS …......... DESA/KELURAHAN …..............

I. WAKTU DAN TEMPAT

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024 s.d selesai
Tempat : TPS …..... Desa/Kel. …...........................

II. PELAKSANAAN
perlengkapannya, menempatkan kotak suara yang berisi surat suara untuk masing-masing jenis
Pemilu beserta kelengkapan administrasinya di depan meja ketua KPPS dan mempersilakan dan
mengatur Pemilih untuk menempati tempat duduk yang telah disediakan.

,
contoh
Ketua, Anggota KPPS dan Petugas Ketertiban TPS telah melaksanakan pengucapan
sumpah atau janji dilanjutkan dengan penjelasan kepada Pemilih tentang tata cara pemungutan
suara dan pelaksanaan pemberian suara.

Pelaksanaan pemungutan suara selesai pada pukul …...WIB dan dilanjutkan penghitungan suara
dengan disaksikan oleh Saksi, Pengawas TPS, Pemantau Pemilu, Pemilih/Masyarakat yang hadir.
…...................................dst

III. DOKUMENTASI

Jepara, ….. Februari 2024

Ketua KPPS …....Desa/Kel. ……………….......

( ….............................................. )