I.

TAHAP PENYALURAN DANA

menggunakan format DN.03.A

II. TAHAP PERTANGGUNGJAWABAN

menggunakan format DN.04 dan Lamp.DN.04.
Bruto Pajak Netto
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) 13,600,000 10,000 13,590,000
Belanja bahan (521211) 900,000 - 900,000
521211 Konsumsi 900,000 - 900,000 Kelegkapan SPJ :
- KPPS dan Linmas (makan dan snack) 1 TPS x 9 Org x 2 PKT x 1 Keg x 50,000 = 900,000 - 900,000 1 Daftar Hadir
2 Nota pembelian makan dan snack
3 Dokumentasi/Foto
4 Laporan Kegiatan

Belanja Honorarium (521213) 9,200,000 - 9,200,000

521213 Honorarium KPPS 9,200,000 - 9,200,000 Kelegkapan SPJ :
- Ketua KPPS 1 TPS x 1 Org x 1 Bln x 1 Keg x 1,200,000 = 1,200,000 - 1,200,000 1 Nominatif Penerimaan Honor Tunai Format DN.07.B
- Anggota KPPS 1 PPS x 6 Org x 1 Bln x 1 Keg x 1,100,000 = 6,600,000 - 6,600,000
- KPPS dan Linmas (makan dan snack) 1 TPS x 2 Org x 1 Bln x 1 Keg x 700,000 = 1,400,000 - 1,400,000

Belanja barang non operasional lainnya (521219) 3,500,000 10,000 3,490,000

521219 KPPS 3,500,000 10,000 3,490,000
- Pembuatan TPS 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 2,000,000 = 2,000,000 - 2,000,000 Kelegkapan SPJ :
1 Pembuatan TPS
Nota/kuitansi dengan uraian "penyediaan" bukan "sewa"
contoh : tenda, kursi, meja, shound dll
_ Prmbrlian Triplek 2 atau 3, Rafia dll untuk keperluan TPS

- Sewa Alat Penggandaan 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 500,000 = 500,000 10,000 490,000 2 Sewa alat penggandaan
Nota/kuitansi wajib menyertakan NPWP dan KTP penyedia alat

- Operasional KPPS (daya tahan tubuh, ATK, Paket Data,) 1 TPS x 1 KAB x 1 Keg x 1,000,000 = 1,000,000 - 1,000,000 3 Nota pembelian ATK, paket data, obat-obatan dll
" bukan untuk penggandaan/fotokopi"
NILAI NOTA/KUITANSI ADALAH NILAI BRUTO (SEBELUM DIPUNGUT PAJAK) Misal Kertas HVS 2 Rheem, Paket Data, Kratindeng/Tolak angin/Minuman
PERTANGUNGJAWABAN DAN BUKTI-BUKTI TRANSAKSI DICETAK/DITEMPEL PADA KERTAS UKURAN A4 Susu Jahe/Nasi goreng/Mie ayam dll
- Dengan Rincian ATK sekitar 200.000, Paket Data 50.000x2org
Lainnya terserah untuk jaga kesehatan

NB. Kalau Penyedia/Toko tidak punya Stempel maka Nota/Kwitansi di Lampiri

DN .08 (BERLAKU UNTUK SEMUA NOTA/KWITANSI YG TIDAK BERSTEMPEL)
 Format DN.03.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA PECANGAAN KULON KECAMATAN PECANGAAN
Sekretariat : Balai Desa Pecangaan Kulon Jl. Raya Jepara-Kudus Telp. 085226104655

PPS : Desa Troso

Alamat : Desa Troso RT 002 RW 001

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 01 /KU.03.2-DN.03.A/3320.02.2006/2024

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa Troso

Uang Sebesar : Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah

Rp 13,600,000

Untuk Keperluan : Pembiayaan Kegiatan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu

di KPPS 002 Desa Troso
dengan rincian di bawah ini.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Belanja Bahan (521211) Rp 900,000

2 Belanja Honorarium (521213) Rp 9,200,000

3 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (521219) Rp 3,500,000

JUMLAH Rp 13,600,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Desa Troso Ketua KPPS 002 PPS Desa Troso

( Abdul Jamal ) ( Ali Mudzakir )

Mengetahui,
Ketua PPS Desa Troso

( Agus Setiawan )
 Format DN.04
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Bulan : Februari 2024
Nomor : 001/KU.03.2-DN.04/3320.02.2006/2024
Tanggal : 15 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Aruni

NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS 002
Kelurahan/Desa : Troso
Kecamatan : Pecangaan
Kabupaten : Jepara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar
Rp13.600.000 (Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0. (Nol rupiah)

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, 15 Februari 2024

Ketua KPPS 002 Desa Troso

( Ali Mudzakir )
 Lamp DN.04
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari 2024

NOMOR : 001/KU.03.2-LAMP.DN.04/3320.02.2006/2024
TANGGAL : 15 Februari 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d.
No Uraian
Diterima s.d. Dibelanjakan s.d. Dibelanjakan Dibelanjakan s.d. Bulan ini
Bulan ini Bulan lalu pada Bulan ini Bulan ini

a b c d e f =d+e g=c-f

1 Belanja Bahan (521211) 900,000 900,000 900,000 -

Belanja Honorarium
2 9,200,000 9,200,000 9,200,000 -
(521213)

Belanja Barang Non

3 Operasional Lainnya 3,500,000 3,500,000 3,500,000 -
(521219)

JUMLAH 13,600,000 - 13,600,000 13,600,000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Jepara, 15 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Ketua KPPS 002 Desa Troso

( Ali Mudzakir )
 Format DN.05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.A/3320.20.2006/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PPS Jerukwangi,dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Ahmad Aruni

NIP. : -
Jabatan : Ketua KPPS 001
PPS : Troso

untuk melaksanakan tugas ke PPS Desa/Kel. ....................... yang akan dilaksanakan :

Tanggal : …......Februari 2024

Dalam Rangka : ….........................................
….........................................
….........................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jepara
Pada Tanggal : …........Februari 2024

Ketua KPPS …...... Desa/Kel. ………………................…….

(…..........................................)
PS …...... Desa/Kel. ………………................…….
 Format DN.05.B

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.B/3320…..….../2024
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............
UANG SEBESAR : Rp 50,000 ( Dua puluh lima ribu rupiah )
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan transport ke : PPS Desa/Kel. …...........................
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............
Nomor : 001/KU.03.2-DN.05.A/3320.12. ….../2024
Tanggal : …...Februari 2024

Nama : ….........................................
NIP : ….........................................
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS …............
PPS : ….........................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka :

….........................................

Pada tanggal : …......Februari 2024

Tujuan Tempat : PPS Desa/Kel. …...........................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 hari x Rp 50,000 Rp 50,000
Jumlah Rp 50,000

Jepara, 13 Maret 2023

Yang Membayar Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS …..... Desa/Kel ….............

…................................................ …................................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................

Berangkat dari : TPS ….. Desa/Kel …....... Tiba di : PPS Desa/Kel ….............
pada tanggal : …......Februari 2024
ke/menuju : PPS Desa/Kel …........... pada tanggal :…......Februari 2024

Ketua KPPS ….Desa/Kel …............. Sekretaris PPS Desa/Kel ….............

….................................... …....................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................
Berangkat dari : PPS Desa/Kel …........... Tiba di : TPS ….. Desa/Kel ….......
pada tanggal : …......Februari 2024
pada tanggal : …......Februari 2024
ke/menuju : TPS ….. Desa/Kel …....... Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
Sekretaris PPS Desa/Kel …............. Ketua KPPS ….Desa/Kel ….............

….................................... …....................................
NIP. …......................................... NIP. ….........................................
 Format DN.07.B

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS DAN PETUGAS PENGAMANAN KETERTIBAN TPS 002 DESA troso KECAMATAN PECANGAAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 20 TAHUN 2024 TANGGAL 26 JANUARI 2024 DAN NOMOR 25 TAHUN 2024 TANGGAL 31 JANUARI 2024

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT. PAJAK NETTO
a b c d e f g h i

1 ALI MUDZAKIR Ketua KPPS Rp 1,200,000 Rp - Rp 1,200,000

2 EKO APRILIYANTO Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

3 KHOIRUL ANAM Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

4 MARDLIYAH Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

5 MASKURI Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

6 NOERSA INDAH S. Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

7 ZAZA ADITYA Anggota KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000

8 Petugas Pengamanan Rp 700,000 Rp - Rp 700,000

9 Petugas Pengamanan Rp 700,000 Rp - Rp 700,000

JUMLAH Rp 9,200,000 Rp - Rp 9,200,000

Jepara, 15 Februari 2024

Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS Desa Troso Sekretaris PPS Desa Troso Ketua KPPS 002 Desa Troso

( Agus setiawan ) ( Abdul Jamal ) ( Ali Mudzakir )

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor 01/KU.03.2-DN.08/3320.20.2006/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 002

Uang Sejumlah : …......................
Terbilang : …......................
Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS (Contoh)

Jepara,….. Februari 2024

Penerima

(…....................................)

Alamat : …................
No. Telp/HP : …................

Jepara, 13 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPS Desa Troso Ketua KPPS 002 Desa Troso

( Muarifin ) ( Ali Mudzakir )

 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001/KU.03.2-SP.TUNAI/3320.20.2006/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Mudzakir

NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS 002
Kelurahan/Desa : Troso
Kecamatan : Pecangaan
Kabupaten : Jepara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penyaluran secara tunai honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan
Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp13.600.000 (Tiga belas juta enam ratus ribu rupiah).

2. Adapun penyaluran honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan secara tunai
dikarenakan lebih efektif dan efisien

3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/ belanja operasional
kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai
atas penyaluran honorarium/ belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, 15 Februari 2024

Ketua KPPS 002 Desa Troso

( Ali Mudzakir )
 DAFTAR HADIR

Acara : Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu Tahun 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024
Tempat : TPS 002 Desa Troso

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ALI MUDZAKIR Ketua KPPS

2 EKO APRILIYANTO Anggota KPPS

3 KHOIRUL ANAM Anggota KPPS

4 MARDLIYAH Anggota KPPS

5 MASKURI Anggota KPPS

6 NOERSA INDAH S. Anggota KPPS

7 ZAZA ADITYA Anggota KPPS

8 Petugas Ketertiban TPS

9 Petugas Ketertiban TPS

Jepara, 14 Februari 2024

Ketua KPPS 002 Desa troso

( Ali Mudzakir )
 LAPORAN KEGIATAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILU TAHUN 2024
DI TPS …….. DESA TROSO

I. WAKTU DAN TEMPAT

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024 s.d selesai
Tempat : TPS ………… Desa Troso

II. PELAKSANAAN
perlengkapannya, menempatkan kotak suara yang berisi surat suara untuk masing-masing jenis
Pemilu beserta kelengkapan administrasinya di depan meja ketua KPPS dan mempersilakan dan
mengatur Pemilih untuk menempati tempat duduk yang telah disediakan.

contoh
Ketua, Anggota KPPS dan Petugas Ketertiban TPS telah melaksanakan pengucapan
sumpah atau janji dilanjutkan dengan penjelasan kepada Pemilih tentang tata cara pemungutan
suara dan pelaksanaan pemberian suara.

Pelaksanaan pemungutan suara selesai pada pukul …… WIB dan dilanjutkan penghitungan
suara dengan disaksikan oleh Saksi, Pengawas TPS, Pemantau Pemilu, Pemilih/Masyarakat yang
hadir.

III. DOKUMENTASI
(Terlampir)

Jepara, 15 Februari 2024

Ketua KPPS ………. Desa Troso

( ………………………….. )